Histopathology · H1-009

陳旧性心筋梗塞と心室瘤

Healed myocardial infarction with ventricular aneurysm

描出疾患: 急性冠症候群

🧠 全体像：貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）心筋梗塞が治癒すると、壊死心筋は収縮できない膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）性瘢痕に置き換わる。この瘢痕部が慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な左室内圧で菲薄化・外方膨隆したものが梗塞後真性true真性（true）true（真性）心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）である。

標本の要点

項目	所見
臓器	心臓
標本	左室の肉眼標本
主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変）	陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）心筋梗塞に伴う真性true真性（true）true（真性）左室瘤left ventricular aneurysm左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤）
壁	菲薄化した灰白色の線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar)線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕）
形	左室壁の広い基部をもつ外方膨隆
機能	無収縮または収縮期奇異性運動paradoxical movement奇異性運動（paradoxical movement）paradoxical movement（奇異性運動）
合併症	心不全、心室性不整脈、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、全身性塞栓

発症機序

貫壁性梗塞transmural infarction貫壁性梗塞（transmural infarction）transmural infarction（貫壁性梗塞）では心室壁全層の心筋が壊死し、数週から数か月かけて膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）性瘢痕へ置換される。瘢痕は生存心筋viable myocardium生存心筋（viable myocardium）viable myocardium（生存心筋）のように収縮できず、左室内圧を繰り返し受けることで伸展・菲薄化し、広い基部をもつ膨隆となる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>貫壁性</span>心筋梗塞"] --> B["心筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulative necrosis'>凝固壊死</span>"]
    B --> C["壊死心筋の除去"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>性瘢痕"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contractility'>収縮性</span>の消失"]
    E --> F["左室内圧による慢性伸展"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='true'>真性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular aneurysm'>左室瘤</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mural thrombus'>壁在血栓</span>"]
    G --> I["心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>"]

肉眼標本の読み方

1．左室腔と壁を同定する

心室内面の肉柱と乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）を確認して左室腔LV cavity左室腔（LV cavity）LV cavity（左室腔）を定める。正常心筋normal myocardium正常心筋（normal myocardium）normal myocardium（正常心筋）の赤褐色で厚い壁と、灰白色で薄い瘢痕部を比較する。

2．瘤の輪郭を追う

標本の矢印部では、梗塞後瘢痕が限局性に外方へ膨隆している。真性true真性（true）true（真性）心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）は正常心室壁から瘤壁へ比較的なだらかに移行し、広い開口部で左室腔LV cavity左室腔（LV cavity）LV cavity（左室腔）と連続する。

3．壁在血栓を探す

収縮しない瘤内では血流が停滞し、心内膜面に壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）が形成されやすい。血栓は層状で心内膜に付着し、器質化している場合もある。

4．瘢痕の硬さと色を読む

陳旧性梗塞chronic infarct陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞）は灰白色で硬く、急性梗塞の黄褐色軟化とは異なる。瘢痕が完成した真性true真性（true）true（真性）心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）は、急性期の自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）より破裂しにくい。

真性心室瘤と仮性心室瘤

項目	真性true真性（true）true（真性）心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）	仮性心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）
成立	梗塞壁の瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）と慢性膨隆	自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）が心膜・血栓で被覆
瘤壁	菲薄化した心筋壁が線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar)線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕）に置換	主に心膜と器質化血栓で、心筋壁を欠く
心室との交通	広い基部	一般に狭い頸部
破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）	相対的に低い	高い
主な問題	心不全、不整脈、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）・塞栓	再破裂と心タンポナーデ

⚠️ 「陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）だから絶対に破裂しない」とは言い切らない。真性true真性（true）true（真性）心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）は仮性心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）より破裂しにくいが、臨床では形態、壁性状、症状を画像で評価する。

臨床的意味

合併症	機序
心不全	瘤部が収縮に寄与せず、有効拍出量を低下させる
心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）	瘢痕と生存心筋viable myocardium生存心筋（viable myocardium）viable myocardium（生存心筋）の境界がリエントリー回路re-entry circuitリエントリー回路（re-entry circuit）re-entry circuit（リエントリー回路）を形成する
壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）	無収縮腔内の血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）により形成される
全身性塞栓	壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）が剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）し、脳・腎・脾などへ流出する
僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）	左室リモデリングが乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）位置と弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）形態を変える

鑑別

病変	鑑別点
心室憩室	先天性で、心筋を含み同期性に収縮することが多い
仮性心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）	破裂を心膜・血栓が被覆し、狭い頸部と高い再破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）を示す
心室壁菲薄化のみ	限局した外方膨隆や奇異性運動paradoxical movement奇異性運動（paradoxical movement）paradoxical movement（奇異性運動）を欠く
右室瘤	右室に発生し、不整脈原性右室心筋症など別の背景を考える

まとめ

真性true真性（true）true（真性）左室瘤left ventricular aneurysm左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤）は、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）心筋梗塞の線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar)線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕）が慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に膨隆した病変である。
肉眼では灰白色で菲薄化した壁、広い基部、左室腔LV cavity左室腔（LV cavity）LV cavity（左室腔）との連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）を確認する。
主な合併症は心不全、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、全身性塞栓である。
心筋壁を欠く仮性心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）は再破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）が高く、真性true真性（true）true（真性）心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）と必ず区別する。