Histopathology · H1-008

心破裂と心膜腔内出血

Cardiac rupture with hemopericardium

描出疾患: 急性冠症候群

🧠 全体像：急性貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）心筋梗塞で左室自由壁free wall (of the ventricle)自由壁（free wall (of the ventricle)）free wall (of the ventricle)（自由壁）が破れると、心膜腔内出血hemopericardium心膜腔内出血（hemopericardium）hemopericardium（心膜腔内出血）を来し、急速なら心タンポナーデを起こす。肉眼では「梗塞部の壁欠損」と「心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）内の血液」を因果で結ぶ。

標本の要点

項目	所見
臓器	心臓・心膜
標本	心臓の肉眼標本
主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変）	心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の左室自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）
合併病変	心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）内出血、心タンポナーデ
併存所見	左室壁肥厚、新旧の心筋梗塞、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）
観察の鍵	壁の裂孔、裂孔周囲の梗塞、心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）内血液

発症機序

貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）心筋梗塞の壊死心筋へ好中球とマクロファージが入り、壊死組織が除去される時期には、瘢痕形成ECM deposition瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成）がまだ十分でなく心室壁の強度が低下する。左室内圧が脆弱部へ加わると自由壁free wall (of the ventricle)自由壁（free wall (of the ventricle)）free wall (of the ventricle)（自由壁）が裂け、血液が心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）へ流出する。典型的には発症後数日から1週間以内に起こるが、より早期・晩期の破裂もある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary obstruction'>冠動脈閉塞</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>貫壁性</span>心筋梗塞"]
    B --> C["壊死心筋への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cell infiltration'>炎症細胞浸潤</span>"]
    C --> D["壊死組織除去による壁強度低下"]
    D --> E["左室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free wall rupture'>自由壁破裂</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>への出血"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>内出血"]
    G --> H["心嚢内圧上昇"]
    H --> I["心タンポナーデ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>"]

💡 心タンポナーデが心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）を起こすのではない。 心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）が心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）内出血を生じ、貯留血pooled blood貯留血（pooled blood）pooled blood（貯留血）液が心臓を外から圧迫する結果として心タンポナーデになる。

肉眼標本の読み方

1．心膜腔と血液を確認する

心外膜epicardium心外膜（epicardium）epicardium（心外膜）の外側に血液や凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）が貯留していることを確認する。急速な出血では比較的少量でも心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）内圧が上がり、静脈還流と拡張期充満を妨げる。

2．破裂孔を探す

左室自由壁free wall (of the ventricle)自由壁（free wall (of the ventricle)）free wall (of the ventricle)（自由壁）、とくに前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）・側壁や梗塞部と生存心筋viable myocardium生存心筋（viable myocardium）viable myocardium（生存心筋）の境界付近を観察する。裂隙状または穿孔状の欠損と、その周囲の軟化した心筋を確認する。

3．新旧の梗塞を分ける

標本では前中隔付近の比較的新しい梗塞と、心尖cardiac apex心尖（cardiac apex）cardiac apex（心尖）寄りの陳旧性梗塞chronic infarct陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞）が示されている。急性梗塞は暗赤色〜黄褐色の軟化として、陳旧性梗塞chronic infarct陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞）は硬い灰白色瘢痕として現れる。ただし固定後の色調だけでは正確な日齢postnatal age in days日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢）を決められない。

4．壁厚を評価する

左室壁肥厚は高血圧や弁膜症などの慢性圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）を示唆する背景所見である。心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）は単に「高圧だから」起こるのではなく、梗塞で脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）した壁へ力学的負荷が加わって生じる。

心筋梗塞後の機械的合併症

合併症	破綻部位	主な結果
左室自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）	左室外壁	心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）内出血、心タンポナーデ、急死
心室中隔破裂	心室中隔	急性左右短絡left-to-right shunt左右短絡（left-to-right shunt）left-to-right shunt（左右短絡）、全収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）、心不全・ショック
乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）	乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）	急性重症僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、肺水腫
仮性心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）	自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）が心膜・血栓で被覆	破裂腔が心室と交通し、再破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）が高い

鑑別

病変	鑑別点
大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）破裂	上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）壁の解離腔や破裂孔があり、心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）へ出血する
外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）	胸部外傷と心外膜epicardium心外膜（epicardium）epicardium（心外膜）損傷を伴い、梗塞性軟化を欠く
出血性心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）	心膜表面の炎症・フィブリンが主体で、心室壁の破裂孔を欠く
心室中隔破裂	血液は左右心室right ventricle右心室（right ventricle）right ventricle（右心室）間を短絡し、心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）内出血を直接生じない
仮性心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）	破裂が心膜や血栓で封じられ、限局した腔を形成する

まとめ

心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の左室自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）は、心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）内出血と心タンポナーデを起こす致死的合併症である。
典型的には壊死組織が除去され壁が最も脆い発症後数日から1週間以内に起こる。
肉眼では心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）内血液、自由壁free wall (of the ventricle)自由壁（free wall (of the ventricle)）free wall (of the ventricle)（自由壁）の破裂孔、周囲の軟化した梗塞を順に確認する。
左室肥厚や陳旧性梗塞chronic infarct陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞）は背景所見であり、急性破裂の直接原因と区別して読む。