Histopathology · H1-007

再発性心筋梗塞

Recurrent myocardial infarction

描出疾患: 急性冠症候群
画像所見: 左房内血栓

🧠 全体像：この肉眼標本は、同じ心臓に時相phase時相（phase）phase（時相）の異なる心筋梗塞が存在し、さらに左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）と腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）を伴う複合標本である。「新旧の心筋病変」と「左房内血栓left atrial thrombus左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓）からの全身性塞栓」という二つの病態軸を分けて読む。

標本の要点

項目	所見
臓器	心臓と腎臓
標本	左心系left heart (left-sided)左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系）を開いた心臓と腎割面の肉眼標本
主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変）	新旧の心筋梗塞
心腔cardiac chamber心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）内所見	拡張した左房・左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）内の血栓
腎所見	楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）の貧血性anemic hypoxia貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性）腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）
学習の鍵	心筋梗塞の肉眼時相phase時相（phase）phase（時相）と、左房血栓による全身性塞栓を混同しない

肉眼標本の読み方

1．心臓の向きを決める

開かれた左室腔LV cavity左室腔（LV cavity）LV cavity（左室腔）、僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）、左房・左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）を確認する。心室壁の厚さ、心腔cardiac chamber心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）の拡張、弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）の変形や癒着を順に観察し、血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）の背景を考える。

2．新旧の心筋病変を分ける

新しい梗塞では暗赤色の斑紋、黄褐色の軟化、赤い充血性境界などが時相phase時相（phase）phase（時相）に応じてみられる。陳旧性梗塞chronic infarct陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞）では灰白色で硬い瘢痕となり、心室壁が菲薄化することがある。この標本では色調の異なる複数病変が再発性梗塞を示唆する。

おおよその時期	肉眼像	組織学的対応
12〜24時間	暗い斑状変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）	凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）の開始、好中球流入
1〜3日	黄褐色化が始まる	核・横紋消失、密な好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）
3〜7日	中心が黄褐色で軟らかく、辺縁が赤い	マクロファージによる壊死組織除去
1〜3週	赤褐色から灰白色へ移行	肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）と膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）増加
2か月以降	硬い灰白色瘢痕	密な膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）性瘢痕

⚠️ 色だけで梗塞時相phase時相（phase）phase（時相）を断定しない。 固定条件、再灌流、出血、脂肪組織により色調は変わる。硬さ、壁厚、境界、組織像を合わせて判断する。

3．左心耳血栓を確認する

左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）内の球状spherical球状（spherical）spherical（球状）ないし付着性血栓を探す。僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）などで左房圧が上がると左房が拡張し、心房細動と血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）を来して血栓が形成されやすい。

僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）病変から左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）へ至る流れで重要なのは、左房拡張・心房細動・左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）内うっ滞であり、「右房細動」ではない。

4．腎梗塞と結びつける

腎の淡い楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）病変は腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）枝の閉塞による貧血性anemic hypoxia貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性）梗塞である。左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）の一部が剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）して体循環へ流れれば、腎、脳、脾などへ塞栓する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral stenosis'>僧帽弁狭窄</span>など"] --> B["左房圧上昇・左房拡張"]
    B --> C["心房細動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='LA appendage thrombus'>左心耳血栓</span>"]
    D --> E["血栓の一部が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detachment (stripping/avulsion)'>剝離</span>"]
    E --> F["大動脈から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>へ流入"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>枝閉塞"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge-shaped'>楔状</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anemic hypoxia'>貧血性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal infarct'>腎梗塞</span>"]

病態の二つの軸

病態	直接機序	標本での表現
再発性心筋梗塞	冠動脈血流の反復性遮断	時相phase時相（phase）phase（時相）の異なる心筋壊死myocardial necrosis心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死）・瘢痕
左房血栓塞栓症	左房内うっ滞による血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）と剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）	左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）と腎の楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）梗塞

左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）は腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）の塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）になりうるが、通常の再発性心筋梗塞は冠動脈粥腫血栓症によることが多い。両者が同じ標本にあるからといって、すべての心筋病変を左房血栓で説明しない。

鑑別

肉眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）	鑑別点
心外膜下subepicardium心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下）脂肪	黄色だが柔らかく、心筋内の地図状geographic pattern地図状（geographic pattern）geographic pattern（地図状）壊死や瘢痕とは分布が異なる
心筋線維化myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis）myocardial fibrosis（心筋線維化）	灰白色だが、虚血性瘢痕では冠動脈支配域coronary artery territory冠動脈支配域（coronary artery territory）coronary artery territory（冠動脈支配域）と心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下）優位の分布を示す
心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）	陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）貫壁性梗塞transmural infarction貫壁性梗塞（transmural infarction）transmural infarction（貫壁性梗塞）部が菲薄化し、限局性に外方へ膨隆する
死後post-mortem死後（post-mortem）post-mortem（死後）血餅	血管壁・心内膜に付着せず、ゼラチン状で層状構造を欠く
腎盂腎炎性瘢痕	腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）変形を伴う粗い陥凹で、動脈支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）に一致する単純な楔形ではない

まとめ

標本は時相phase時相（phase）phase（時相）の異なる心筋梗塞、左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）、貧血性anemic hypoxia貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性）腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）を示す。
心筋梗塞の時相phase時相（phase）phase（時相）は色だけでなく、硬さ、壁厚、境界、組織像で判断する。
僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）病変は左房拡張・心房細動・血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）を介して左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）を生じうる。
再発性心筋梗塞と左房血栓からの腎塞栓は、関連しうるが別の病態軸として整理する。