Internal Medicine · S-24

腎代替療法―透析と腎移植

Kidney Replacement Therapy

前提：病態: 末期腎・腎不全
前提：正常: 腎循環と糸球体濾過

🧠 全体像：腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）には血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）、腎移植がある。開始時期と治療法はeGFRの数字だけで決めず、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）症状、体液・電解質管理、生活目標、支援環境を共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）で統合する。移植適格transplant eligibility移植適格（transplant eligibility）transplant eligibility（移植適格）者では透析前の先行的腎移植preemptive kidney transplantation先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）preemptive kidney transplantation（先行的腎移植）が望ましい。

緊急・計画的導入の考え方

flowchart TD
    A["進行CKDまたは重症AKI"] --> B{"内科治療で制御不能"}
    B -->|"高K・アシドーシス・肺水腫"| C["緊急透析"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremic pericarditis'>尿毒症性心膜炎</span>・脳症・出血など"| C
    B -->|"進行CKDだが安定"| D["早期から療法選択・アクセス・移植評価"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility'>移植適格</span>＋ドナー/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>機会"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preemptive kidney transplantation'>先行的腎移植</span>を優先"]
    E -->|"いいえ／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>"| G["HD・PD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conservative kidney management'>保存的腎臓療法</span>を選択"]

持続する食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、悪心、そう痒、栄養悪化、認知変化、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、血圧・電解質・酸塩基異常も開始判断となる。十分説明した保存的腎臓療法conservative kidney management保存的腎臓療法（conservative kidney management）conservative kidney management（保存的腎臓療法）（comprehensive conservative care）も、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・併存症・本人目標に応じた選択肢である。

透析modalitiesの比較

項目	血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）（HD）	腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）（PD）
原理	ダイアライザーdialyzerダイアライザー（dialyzer）dialyzer（ダイアライザー）で拡散・限外濾過ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過）	腹膜を半透膜semipermeable membrane半透膜（semipermeable membrane）semipermeable membrane（半透膜）として透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）を交換
アクセス	自己血管AV瘻、移植片graft移植片（graft）graft（移植片）、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル	腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）カテーテル
方式	施設HD・在宅HD；頻度と時間は処方で個別化	CAPD手動交換、夜間のautomated PD
強み	高効率、医療者の直接支援	在宅・連続的、残存腎機能と生活柔軟性
主な問題	透析中低血圧、アクセス感染・血栓、急な体液変動	腹膜炎、カテーテル感染・機能不良、蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）、糖負荷

「HDは週3〜4回、3〜5時間」が典型でも、すべての患者に固定された処方ではない。PD排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）や腹痛は腹膜炎として直ちに検体採取・治療する。

腎移植

生体ドナーまたは献腎を用い、適格な腎不全患者では一般に透析より生存・QOLが良い。不可逆的腎不全が予測される段階で、透析開始6〜12か月以上前を目安に移植評価へ紹介する。

利点	課題・リスク
透析からの離脱、食事・時間制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）の軽減、長期予後改善	手術合併症、拒絶、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）毒性
生体ドナーなら先行移植を計画可能	感染、悪性腫瘍、糖尿病・心血管リスク増加
腎内分泌機能secretory functions分泌機能（secretory functions）secretory functions（分泌機能）もより生理的に回復	ドナー不足、適格性評価、生涯追跡lifelong follow-up生涯追跡（lifelong follow-up）lifelong follow-up（生涯追跡）

標準的維持免疫抑制はカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、antimetabolite、グルココルチコイドなどを組み合わせ、拒絶リスクと感染・毒性を均衡させる。移植後もワクチン、悪性腫瘍スクリーニング、薬物相互作用・アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）管理が必要である。

まとめ

透析導入はeGFR単独でなく、症状と制御不能な合併症で判断する。
HD・PD・保存的腎臓療法conservative kidney management保存的腎臓療法（conservative kidney management）conservative kidney management（保存的腎臓療法）を生活目標に合わせて選ぶ。
移植適格transplant eligibility移植適格（transplant eligibility）transplant eligibility（移植適格）者は早期評価し、可能なら先行的腎移植preemptive kidney transplantation先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）preemptive kidney transplantation（先行的腎移植）を優先する。