Internal Medicine · S-25

腎動脈狭窄症

Renal Artery Stenosis

前提：病態: 高血圧の定義・分類、二次性高血圧、合併症レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系(RAAS)作用薬
疾患: 腎動脈狭窄症

🧠 全体像：腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）は腎灌流低下reduced renal perfusion腎灌流低下（reduced renal perfusion）reduced renal perfusion（腎灌流低下）からレニン-アンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）-アルドステロン系を活性化し、腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）や虚血性腎症ischemic nephropathy虚血性腎症（ischemic nephropathy）ischemic nephropathy（虚血性腎症）を起こす。高齢者の粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性病変と、若年女性に多い線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）（fibromuscular dysplasia：FMD）が中心で、粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性RASの多くは薬物治療とリスク因子管理を第一選択とする。

原因と疑う状況

粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性RAS	FMD
高齢、男性、喫煙、冠動脈・末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）	若〜中年女性が多い
腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）起始部〜近位部	中〜遠位部pars distalis遠位部（pars distalis）pars distalis（遠位部）、画像で数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）像
両側性・単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）病変で腎機能影響が強い	血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）で改善し得る

30歳未満の発症、急激に悪化した/治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、腹部血管雑音abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音）、左右腎の大きさの差、ACE阻害薬/ARB内服後のクレアチニン >30%上昇、原因不明の反復性急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）を手掛かりにする。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renovascular hypertension'>腎血管性高血圧</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery duplex ultrasonography'>腎動脈デュプレックス超音波</span>"]
    B --> C{"診断可能"}
    C -->|"はい"| D["狭窄度＋腎の大きさ＋臨床症候を統合"]
    C -->|"いいえ"| E["腎機能・禁忌に応じCTAまたはMRA"]
    E --> D
    D --> F{"介入候補"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter angiography'>カテーテル血管造影</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure gradient'>圧較差</span>評価を検討"]

CTAと造影MRAは優れた解剖評価法だが、ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）、ガドリニウムgadoliniumガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム）、腎機能、機器選択などのリスクを踏まえて選ぶ。「腎機能低下なら非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）MRAが常に最適」とは限らない。

治療

降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、スタチン、禁煙、糖尿病管理、適応に応じ抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）を行う。ACE阻害薬/ARBは有効だが、両側高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）または単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄）では急なGFR低下・高K血症に注意し、開始後クレアチニン・Kを監視する。

ルーチンのステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）は安定した粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性RAS全例の腎・心血管予後を改善しない。以下では専門チームで再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）を検討する。

反復性急激発症肺水腫flash pulmonary edema急激発症肺水腫（flash pulmonary edema）flash pulmonary edema（急激発症肺水腫）または治療困難な心不全
最大限の薬物治療でも抵抗性/急速悪化する高血圧
両側高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）または単機能腎病変で進行する腎機能低下
FMDによる臨床的に有意な腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）（通常バルーン血管形成術balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術））

まとめ

若年発症、抵抗性高血圧、ACE阻害薬/ARB後の腎機能悪化、急激発症肺水腫flash pulmonary edema急激発症肺水腫（flash pulmonary edema）flash pulmonary edema（急激発症肺水腫）で疑う。
デュプレックス超音波color-flow duplex USデュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波）を起点にCTA/MRAを選択する。
粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性RASは薬物治療が基本で、再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）は高リスク表現型へ選択する。