Internal Medicine · S-26

血尿の鑑別診断

Differential Diagnosis of Hematuria

前提：病態: 糸球体疾患の発症機序
前提：正常: 腎循環と糸球体濾過

🧠 全体像：血尿は肉眼的または顕微鏡的に尿中赤血球を認める状態で、尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）で潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）陽性となった場合は顕微鏡で確認する。糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）か尿路性かを尿沈渣・蛋白尿で分け、尿路悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）に応じて膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）と上部尿路画像を組み合わせる。抗凝固薬内服だけで説明して評価を省略しない。

まず確認すること

顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）は通常、適切に採取した尿で強拡大視野high-power field, HPF強拡大視野（high-power field, HPF）high-power field, HPF（強拡大視野）あたり赤血球3個以上を指す。
月経・性器出血、激しい運動、外傷・処置、ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）、ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）、赤色食品・薬剤を区別する。
UTIが疑われれば培養して治療し、治療後に尿検査を再確認する。

糸球体性と尿路性

所見	糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）	非糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）・尿路性
赤血球形態	変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）、有棘赤血球acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte）acanthocyte（有棘赤血球）	均一形isomorphic均一形（isomorphic）isomorphic（均一形）赤血球
円柱	赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）	通常なし
蛋白尿	アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）を伴いやすい	多くは軽度
代表原因	IgA腎症、感染関連GN、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、ANCA血管炎、Alport症候群Alport syndromeAlport症候群（Alport syndrome）Alport syndrome（Alport症候群）、菲薄基底膜腎症thin basement membrane nephropathy菲薄基底膜腎症（thin basement membrane nephropathy）thin basement membrane nephropathy（菲薄基底膜腎症）	結石、UTI、腎・尿路上皮urothelium尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮）・膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）、BPH、乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死）、外傷

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陽性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>"] --> B["尿顕微鏡で赤血球確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>・円柱・蛋白尿"}
    C -->|"はい"| D["腎臓内科：腎炎の血清学的検査＋腎生検を検討"]
    C -->|"いいえ"| E["感染・結石・悪性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor risk'>腫瘍リスク</span>を評価"]
    E --> F{"低リスクで一過性"}
    F -->|"はい"| G["一定期間後に尿検査再確認"]
    F -->|"いいえ"| H["リスク別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscope'>膀胱鏡</span>＋上部尿路画像"]

悪性腫瘍リスクに応じた評価

年齢、性別、喫煙量、赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）、持続性、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）歴、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）などで層別化する。中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）では膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）＋腎・膀胱超音波、高リスクでは膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）＋多相CT尿路造影CT urographyCT尿路造影（CT urography）CT urography（CT尿路造影）（CT urography）が基本で、禁忌ならMR尿路造影MR urographyMR尿路造影（MR urography）MR urography（MR尿路造影）（MR urography）などへ代替する。低/ほぼ無リスクでは直ちに侵襲的検査をせず再検できる。肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）、とくに無痛性血尿は悪性腫瘍を強く疑う。

抗凝固薬や抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）使用者も、基礎尿路病変からの出血が顕在化した可能性があるため同様にリスクに基づく評価を行う。

まとめ

尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）陽性は尿顕微鏡で赤血球を確認する。
変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、蛋白尿は糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）を示唆する。
尿路評価は悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）別に行い、抗凝固薬使用を理由に省略しない。