糸球体疾患の発症機序

🧠 全体像：糸球体疾患は「臨床像」「組織像」「免疫機序」という3つの独立したレンズで記述する。同じ疾患でも臨床的にはネフローゼ、組織学的には膜性、免疫学的には循環免疫複合体circulating immune complex循環免疫複合体（circulating immune complex）circulating immune complex（循環免疫複合体）性、というように3層が同時に成り立つ点を押さえると、各分類の使い分けに迷わない。

分類の3つのアプローチ

糸球体疾患の分類は専門分野で異なる：

1. 臨床的 — 臨床医が見るもの（検査、症状）
2. 組織学的 — 病理医が見るもの
3. 免疫学的 — 免疫機序

臨床的分類

A）急性腎炎症候群

• 肉眼的無痛性血尿
• 軽度タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）
• 軽度高血圧
• 一部で乏尿・高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）

B）急速進行性糸球体腎炎

• 数日〜数週での急速な腎機能喪失。
• 未治療 → 急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）・死。
• 症状：乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、血尿、タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）。
• 半月体形成crescent formation半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成）の形態 — 重度の毛細血管傷害 → フィブリンの漏出 → Bowman嚢の増殖 → 半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）。

C）ネフローゼ症候群

• 大量タンパク尿massive (nephrotic-range) proteinuria大量タンパク尿（massive (nephrotic-range) proteinuria）massive (nephrotic-range) proteinuria（大量タンパク尿）（>3.5 g/日）＋低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）（<3.0 g/dL）。
• 全身性浮腫（膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）の低下）。
• 高リポタンパク血症Hyperlipoproteinemia高リポタンパク血症（Hyperlipoproteinemia）Hyperlipoproteinemia（高リポタンパク血症）（代償性の肝合成）→ 脂肪尿Lipiduria脂肪尿（Lipiduria）Lipiduria（脂肪尿）（卵円形脂肪体oval fat bodies卵円形脂肪体（oval fat bodies）oval fat bodies（卵円形脂肪体））。

D）無症候性血尿・タンパク尿

• 症状なし、軽度の尿異常のみ。

E）慢性糸球体腎炎

• 末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎）、遷延する尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）。

組織学的分類

A）糸球体の細胞増多

• 以下の細胞増殖：
  • 毛細血管内皮細胞
  • 上皮細胞（壁側・臓側）
  • メサンギウム細胞mesangial cellsメサンギウム細胞（mesangial cells）mesangial cells（メサンギウム細胞）
• 白血球浸潤：好中球、単球、リンパ球。

B）GBM（糸球体基底膜）肥厚

• 線状（抗GBM）またはびまん性（免疫複合体）の肥厚。
• 上皮下または内皮下の顆粒状沈着granular deposit顆粒状沈着（granular deposit）granular deposit（顆粒状沈着）。

C）硝子化・硬化

• 毛細血管が硝子性硬化Hyalinization/Sclerosis硝子性硬化（Hyalinization/Sclerosis）Hyalinization/Sclerosis（硝子性硬化）組織に置換 → 硬化。
• 血漿タンパクplasma protein血漿タンパク（plasma protein）plasma protein（血漿タンパク）の析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）（硝子）。
• 末期疾患の特徴。

分布の記述子：

免疫学的分類

抗体介在性傷害の3機序：

1. 循環抗原-抗体免疫複合体の沈着（III型過敏）
2. その場in-situ場（in-situ）in-situ（場）での抗体反応（固定された内在抗原または植え込み抗原に対する）
3. 糸球体細胞成分に対する抗体

A）循環免疫複合体GN（III型過敏）

• 抗原は糸球体由来でない：
  • 内因性：例、SLE（抗DNA）
  • 外因性：細菌、ウイルス、寄生虫
• 複合体が循環中で形成 → 糸球体に沈着 → 補体＋白血球の活性化 → 傷害。
• 沈着部位site of deposition沈着部位（site of deposition）site of deposition（沈着部位）：内皮下、上皮下、メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）。
• 蛍光抗体（IF）：顆粒状沈着granular deposit顆粒状沈着（granular deposit）granular deposit（顆粒状沈着）。
• 複合体は白血球・メサンギウム細胞mesangial cellsメサンギウム細胞（mesangial cells）mesangial cells（メサンギウム細胞）で分解・貪食されうる。

B）その場免疫複合体GN

抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）GN

• GBMの固定抗原に対する抗体（IV型コラーゲンtype IV collagenIV型コラーゲン（type IV collagen）type IV collagen（IV型コラーゲン） — NC1ドメインのα3鎖の成分）。
• IF：線状のIgGパターン。
• 肺胞基底膜alveolar basement membrane肺胞基底膜（alveolar basement membrane）alveolar basement membrane（肺胞基底膜）との交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応） → Goodpasture症候群Goodpasture syndromeGoodpasture症候群（Goodpasture syndrome）Goodpasture syndrome（Goodpasture症候群）（肺＋腎）。

植え込まれた非糸球体抗原に対する抗体

• 抗原が糸球体に沈着し、循環抗体と反応。
• 内因性：DNA、IgA。
• 外因性：細菌抗原、凝集タンパク、薬物。
• IF：主に顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）、線状のことも。

Heymann腎炎（膜性GNの実験モデル）

• ウサギの刷子縁brush border刷子縁（brush border）brush border（刷子縁）抗原 → ラットratラット（rat）rat（ラット） → 抗刷子縁brush border刷子縁（brush border）brush border（刷子縁）抗体を生成 → ポドサイトpodocyteポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト）抗原（ヒトではメガリン ＝ PLA2R）と交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応） → 膜性GN。
• IF：顆粒状沈着granular deposit顆粒状沈着（granular deposit）granular deposit（顆粒状沈着）。

C）糸球体細胞に対する抗体

• 内皮・メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）・上皮細胞への直接攻撃（例：ANCA関連血管炎）。

クイックリファレンス — IFパターン

💡 ポイント： 糸球体疾患 → 5つの臨床像（腎炎性、RPGN、ネフローゼ、無症候性、慢性）。病理学的特徴 ＝ 細胞増多pleocytosis細胞増多（pleocytosis）pleocytosis（細胞増多）、GBM肥厚、硬化、巣状focal巣状（focal）focal（巣状）/びまん性＋分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）/全節性global全節性（global）global（全節性）で記述。3つの免疫機序：循環免疫複合体circulating immune complex循環免疫複合体（circulating immune complex）circulating immune complex（循環免疫複合体）（顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）IF、III型）、その場（線状IF ＝ 抗GBM → Goodpasture、顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状） ＝ Heymann/膜性）、ANCA血管炎（無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着））。

まとめ

• 糸球体疾患は臨床的（急性腎炎症候群acute nephritic syndrome急性腎炎症候群（acute nephritic syndrome）acute nephritic syndrome（急性腎炎症候群）・RPGN・ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）・無症候性血尿/タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）・慢性GN）、組織学的（細胞増多pleocytosis細胞増多（pleocytosis）pleocytosis（細胞増多）・GBM肥厚・硝子化hyalinization硝子化（hyalinization）hyalinization（硝子化）硬化）、免疫学的（循環免疫複合体circulating immune complex循環免疫複合体（circulating immune complex）circulating immune complex（循環免疫複合体）・その場免疫複合体・糸球体細胞への抗体）の3つの独立した軸で分類する。
• 分布は巣状focal巣状（focal）focal（巣状）/びまん性（侵される糸球体の割合）と分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）/全節性global全節性（global）global（全節性）（1つの糸球体内での範囲）で記述する。
• 蛍光抗体パターンは機序を反映する：線状IgG＝抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）（Goodpasture症候群Goodpasture syndromeGoodpasture症候群（Goodpasture syndrome）Goodpasture syndrome（Goodpasture症候群））、顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）＝免疫複合体、無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着）＝ANCA関連血管炎。
• Heymann腎炎は膜性GNの実験モデルで、ポドサイトpodocyteポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト）抗原（ヒトではPLA2R）への抗体産生が病態を再現する。