急速進行性糸球体腎炎（RPGN）

🧠 全体像：RPGNは病因を問わず「半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）」という共通の組織形態に収束する症候群で、その半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）を免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）パターン（線状・顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）・無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着））で分類すると、機序・代表疾患・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）までが一続きに決まる。

定義

• 数日〜数週での急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性）の腎機能喪失。
• 未治療 → 急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）・死。
• 乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）＋尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）＋血尿＋タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）として現れる。

共通の組織学的特徴 — 半月体

• 重度の毛細血管傷害 → フィブリンがBowman腔Bowman's spaceBowman腔（Bowman's space）Bowman's space（Bowman腔）へ漏出。
• Bowman嚢の壁側細胞＋マクロファージの増殖を誘発 → 半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）。
• 半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体） ＝ Bowman腔Bowman's spaceBowman腔（Bowman's space）Bowman's space（Bowman腔）内の2層以上の増殖細胞。
• 炎症性GNの特徴であり、重度の糸球体傷害のマーカー。
• 半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）は糸球体毛細血管を圧迫・消失させる。

flowchart TD
    A["重度の毛細血管傷害"] --> B["フィブリンが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bowman&#39;s space'>Bowman腔</span>へ漏出"]
    B --> C["Bowman嚢壁側細胞＋<br>マクロファージの増殖"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent formation'>半月体形成</span>"]
    D --> E["糸球体毛細血管の圧迫・消失"]
    E --> F["急速な腎機能喪失<br>（数日〜数週）"]

RPGNの3つの病因型

I型 — 抗GBM抗体性半月体形成性GN

• GBMに対する抗体（標的 ＝ IV型コラーゲンα3鎖type IV collagen alpha-3 chainIV型コラーゲンα3鎖（type IV collagen alpha-3 chain）type IV collagen alpha-3 chain（IV型コラーゲンα3鎖）、NC1ドメイン）。
• IF：GBMに沿った線状IgG。
• 抗体結合 → GBMの断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化） → フィブリノゲン漏出 → 半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）。
• Goodpasture症候群Goodpasture syndromeGoodpasture症候群（Goodpasture syndrome）Goodpasture syndrome（Goodpasture症候群）：抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）が肺胞基底膜alveolar basement membrane肺胞基底膜（alveolar basement membrane）alveolar basement membrane（肺胞基底膜）と交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応） → 肺＋腎病変（喀血＋血尿）。
• 治療：血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）＋免疫抑制 → 有効なことがある。

II型 — 免疫複合体介在性半月体形成性GN

• あらゆる免疫複合体介在性GNの合併症：
  • 溶連菌感染後Post-streptococcal溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後）GN
  • SLE腎炎
  • IgA腎症・HSP
  • 膜性増殖性GN
• IF：顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）の免疫複合体沈着immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition）immune complex deposition（免疫複合体沈着）（典型的には上皮下）。
• 治療：ステロイドが有用なことがある、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）は効果が劣る。

III型 — 無沈着性半月体形成性GN

• 抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）なし、免疫複合体なし。
• ANCA陽性の血管炎 → 細胞傷害。
• GBMの断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）＋分節性壊死segmental necrosis分節性壊死（segmental necrosis）segmental necrosis（分節性壊死）。
• 関連疾患：
  • 顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎）（MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA） / p-ANCA）
  • 多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）（Wegener、PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA） / c-ANCA）
  • 好酸球性GPA（Churg-Strauss、p-ANCA）
• 治療：ステロイド＋リツキシマブ（特に再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）例やPR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）陽性例で優先、代替としてシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド））。グルココルチコイド節減にはアボコパンavacopanアボコパン（avacopan）avacopan（アボコパン）を併用できる。血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）は全例に行うものではなく、透析依存の重症腎障害や肺胞出血など選択例に限る（PEXIVASvisual analog scaleVAS（visual analog scale）visual analog scale（VAS）試験で死亡・末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）の複合エンドポイントcomposite endpoint複合エンドポイント（composite endpoint）composite endpoint（複合エンドポイント）に対する一律の上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）効果は否定された）。

比較表

臨床経過

• すべてに共通：急速に上昇するクレアチニン、乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、血尿＋赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）。
• 速やかな治療なしには → 数週で末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）。
• 早期の認識＋治療が重要。

💡 ポイント： RPGN ＝ 数日〜数週での腎機能喪失＋半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）（フィブリン漏出 → Bowman嚢の増殖）。IFによる3型：I型 線状（抗GBM → Goodpasture、肺＋腎、治療は血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換））、II型 顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）（免疫複合体、溶連菌感染後Post-streptococcal溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後）/SLE/IgA、MPGN）、III型 無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着）（ANCA：c-ANCA ＝ GPA/Wegener、p-ANCA ＝ MPA/Churg-Strauss、治療はステロイド＋リツキシマブが優先、代替はシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）は選択例のみ）。半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体） ＝ 重度の糸球体傷害の組織学的マーカー。

まとめ

• RPGNは数日〜数週で急速に腎機能が失われる症候群で、共通の組織学的特徴は半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）（Bowman腔Bowman's spaceBowman腔（Bowman's space）Bowman's space（Bowman腔）内の2層以上の増殖細胞）である。
• I型は抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）（IV型コラーゲンα3鎖type IV collagen alpha-3 chainIV型コラーゲンα3鎖（type IV collagen alpha-3 chain）type IV collagen alpha-3 chain（IV型コラーゲンα3鎖））による線状IgG沈着が特徴で、肺胞基底膜alveolar basement membrane肺胞基底膜（alveolar basement membrane）alveolar basement membrane（肺胞基底膜）と交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）するとGoodpasture症候群Goodpasture syndromeGoodpasture症候群（Goodpasture syndrome）Goodpasture syndrome（Goodpasture症候群）となり、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）が有効なことがある。
• II型は溶連菌感染後Post-streptococcal溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後）GN・SLE腎炎・IgA腎症/HSP・MPGNなど、あらゆる免疫複合体介在性GNの合併症として生じ、顆粒状沈着granular deposit顆粒状沈着（granular deposit）granular deposit（顆粒状沈着）を示す。
• III型は抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）も免疫複合体も検出されない無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着）性で、ANCA関連血管炎（MPA、GPA、好酸球性GPA）が原因であり、ステロイド＋リツキシマブを優先し、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）は選択例に限る。
• 早期の認識と治療開始が予後を左右する。