Internal Medicine · L-36

急性腎障害

Acute Kidney Injury

前提：病態: 急性腎不全の原因と全身的影響急速進行性糸球体腎炎（RPGN）
前提：正常: 腎循環と糸球体濾過
疾患: 急性腎障害後腹膜線維症
症状: 乏尿
検査値: Na排泄分画クレアチニン

🧠 全体像：急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）はクレアチニン上昇または乏尿で定義される症候群で、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）を並行して評価する。原因除去、循環・体液管理、薬剤調整、合併症監視が中心で、透析はクレアチニン値ではなく治療抵抗性合併症で判断する。

KDIGO診断基準

以下のいずれかを満たす。

48時間以内に血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）が≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）上昇。
7日以内に血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）が基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の≥1.5倍。
尿量が<0.5 mL/kg/時で6時間以上。

病期	クレアチニン基準	尿量基準
1	1.5–1.9倍または`≥0.3 mg/dL`上昇	`<0.5 mL/kg/時`が6–12時間
2	2.0–2.9倍	`<0.5 mL/kg/時`が12時間以上
3	3倍、`≥4.0 mg/dL`への上昇、または腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）開始	`<0.3 mL/kg/時`が24時間以上、または無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）12時間以上

基準クレアチニンが不明な場合の推定には不確実性があり、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）、輸液、薬剤、採血間隔も解釈に影響する。尿量は早期変化を捉える一方、閉塞したカテーテルや利尿薬の影響を受ける。

原因

分類	主な原因	手掛かり
腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）	出血、消化管喪失、敗血症、心不全、肝硬変、過度の降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）病変	体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）・灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）、改善可能な循環要因
腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）	虚血／毒性急性尿細管障害acute tubular injury, ATI急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI）acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）、糸球体腎炎、間質性腎炎、血管炎、TMA、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）	尿沈渣、蛋白尿・血尿、全身所見、曝露
腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）	前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、結石、腫瘍、血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）、後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症）、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）	排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）、膀胱拡張、水腎症；早期は画像正常もあり得る

NSAIDsは輸入細動脈afferent arteriole輸入細動脈（afferent arteriole）afferent arteriole（輸入細動脈）、ACE阻害薬／ARBは輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）の緊張度tonicity張度（tonicity）tonicity（張度）を変え、特定の血行動態でAKIを悪化させ得る。造影剤、アミノグリコシド、バンコマイシン、シスプラチン、造血・腫瘍崩壊関連薬なども確認する。

診断アプローチ

flowchart TD
    A["クレアチニン上昇／乏尿"] --> B["直ちに再測定・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・薬剤を確認"]
    B --> C["尿検査＋尿沈渣＋血算・電解質"]
    B --> D["膀胱スキャン／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and urinary tract ultrasonography'>腎尿路超音波</span>"]
    B --> E["循環血液量・心拍出・敗血症を評価"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBC casts'>赤血球円柱</span>・蛋白：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular'>糸球体性</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muddy brown cast'>泥状褐色円柱</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular injury'>尿細管障害</span>"]
    C --> H["白血球・薬剤歴：間質性"]
    D --> I["閉塞なら緊急解除"]
    E --> J["灌流異常を是正"]

BUN/クレアチニン比、尿浸透圧、尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na）、FENa、FEureaは補助所見にすぎない。CKD、利尿薬、敗血症、早期尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）などで典型値から外れるため、単独で腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）／腎性を決めない。尿沈渣は診断価値が高く、急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎）や血管炎が疑われれば補体・自己抗体、腎生検を急ぐ。

初期治療

原因薬・腎毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）を中止または調整し、すべての薬を現在の腎機能に合わせる。
hypovolemiaには等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を用い、反応を見ながら投与する。出血、敗血症、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）など原因別に治療し、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避ける。
閉塞は膀胱カテーテル、尿管ステントureteral stent尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント）、腎瘻nephrostomy腎瘻（nephrostomy）nephrostomy（腎瘻）などで解除する。感染性閉塞infected obstruction感染性閉塞（infected obstruction）infected obstruction（感染性閉塞）は泌尿器救急である。
K、酸塩基、Na、リン酸、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、栄養、尿量を継続監視する。
利尿薬は体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）の管理には使えるが、AKIそのものの回復目的には用いない。低用量ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）を腎保護目的に用いない。

腎代替療法

緊急適応は、薬物治療に抵抗する高K血症・重症アシドーシス・肺水腫／体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）・脳症・出血、一部の透析可能な中毒などである。クレアチニンやBUNの単一カットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）だけで開始せず、症状、推移、代謝需要、回復可能性を総合する。AKI後は回復してもCKDリスクが高いため、約3か月後を含め腎機能・アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）を再評価する。

まとめ

AKIはクレアチニン変化と尿量で診断・重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）する。
尿沈渣、循環評価、薬剤歴、超音波で腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・実質性・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）を並行評価する。
透析は数値だけでなく、治療抵抗性の電解質・酸塩基・体液・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）合併症で判断する。