Internal Medicine · L-35
骨粗鬆症
Osteoporosis
🧠 全体像：骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症は骨強度低下により脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）を来す疾患で、骨折するまで無症状のことが多い。DXAのT-scoreだけでなく既存骨折、FRAX、転倒、二次性原因を評価し、骨折リスクに応じて骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）または骨形成促進薬bone anabolic agent骨形成促進薬（bone anabolic agent）bone anabolic agent（骨形成促進薬）を選ぶ。
原因と危険因子
| 分類 | 主な原因・危険因子 |
|---|---|
| 原発性 | 閉経後のエストロゲン低下、加齢 |
| 薬剤性 | 長期グルココルチコイド、aromatase阻害薬、アンドロゲン除去療法androgen deprivation therapy, ADTアンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT）androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法）、一部の抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、過量甲状腺ホルモン |
| 内分泌・代謝 | 性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）、甲状腺機能亢進、原発性副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、Cushing症候群、糖尿病 |
| 消化管・栄養 | 吸収不良、セリアック病、低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）、摂食障害、Ca・ビタミンD不足 |
| その他 | CKD、慢性炎症性疾患、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）、固定、喫煙、過量飲酒、転倒 |
椎体圧迫骨折vertebral compression fracture椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折）は身長低下、後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）、急性／慢性背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）として現れ、大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）・橈骨遠位端・上腕骨近位部proximal humerus上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部）も代表的な脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）部位である。
診断とリスク評価
- DXAで腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）と股関節を測定する。閉経後女性・50歳以上男性ではT-score
≤−2.5を骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、−1.0〜−2.5を低骨量low bone mass低骨量（low bone mass）low bone mass（低骨量）とする。 - 閉経前女性、50歳未満男性、小児ではZ-scoreを中心に解釈し、T-scoreだけで診断しない。
- 低外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）または椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）は、BMDにかかわらず骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症として治療対象となる。
- FRAXなどで10年骨折確率を評価するが、最近の骨折、反復転倒recurrent falls反復転倒（recurrent falls）recurrent falls（反復転倒）、複数骨折、グルココルチコイド量などを過小評価し得る。
- 身長低下、後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）、背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、グルココルチコイド使用では椎体画像評価を考慮する。
血算、Ca、リン酸、ALP、クレアチニン/eGFR、25-OHビタミンD、肝機能、TSHなどを基本に、病歴からPTH、性腺機能、セリアック抗体、蛋白電気泳動、尿中Caなど二次性原因を検索する。
治療の組み立て
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragility fracture'>脆弱性骨折</span>・DXA・FRAX"] --> B{"骨折リスク"}
B -->|"高リスク"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous bisphosphonate'>静注ビスホスホネート</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiresorptive agent'>骨吸収抑制薬</span>"]
B -->|"非常に高リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone anabolic agent'>骨形成促進薬</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='romosozumab'>ロモソズマブ</span>を先行"]
D --> E["終了後は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiresorptive agent'>骨吸収抑制薬</span>で維持"]
C --> F["3–5年後に再評価"]
F --> G{"低〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medium risk'>中リスク</span>か"}
G -->|"はい"| H["選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous bisphosphonate'>静注ビスホスホネート</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>"]
G -->|"いいえ"| I["継続・変更"]全例で行うこと
- 食事を含め十分なCaとビタミンDを確保し、欠乏を補正する。
- 荷重・筋力・平衡覚balance平衡覚（balance）balance（平衡覚）訓練、禁煙、過量飲酒回避、住環境・視力・鎮静薬を含む転倒予防を行う。
- 新規骨折後は二次骨折予防secondary fracture prevention二次骨折予防（secondary fracture prevention）secondary fracture prevention（二次骨折予防）を遅らせず、服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）と歯科・腎機能など薬剤固有の安全性を確認する。
薬物治療
| 薬剤群 | 位置づけ・注意点 |
|---|---|
| 静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） | 多くの高リスク例の第一選択。経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）は食道疾患・服薬法、静注薬は腎機能・急性期反応Acute phase reaction, APR急性期反応（Acute phase reaction, APR）Acute phase reaction, APR（急性期反応）に注意 |
| デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） | 高リスク例の代替。6か月ごとの投与を遅延・中止すると反跳性rebound反跳性（rebound）rebound（反跳性）骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）亢進と多発椎体骨折multiple vertebral fractures多発椎体骨折（multiple vertebral fractures）multiple vertebral fractures（多発椎体骨折）があり、必ず後続の骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）を計画 |
| テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）／アバロパラチドabaloparatideアバロパラチド（abaloparatide）abaloparatide（アバロパラチド） | 重症・多発椎体骨折multiple vertebral fractures多発椎体骨折（multiple vertebral fractures）multiple vertebral fractures（多発椎体骨折）など非常に高リスクで用い、終了後は骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）へ |
| ロモソズマブromosozumabロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ） | 非常に高リスクで通常12か月。心筋梗塞・脳卒中リスクを評価し、終了後は骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）へ |
| raloxifene | 選択例で椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）を減らすが、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）に注意 |
drug holidayは骨に残留する静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）を3〜5年使用後、低〜中リスクmedium risk中リスク（medium risk）medium risk（中リスク）となった選択例だけで考える。デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）には休薬期間hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）を設けない。治療中は通常1〜3年ごとにDXAを再評価し、骨折、BMD低下、服薬不良、二次性原因を確認する。
まとめ
- 骨折歴、DXA、FRAX、転倒と二次性原因を統合して診断・治療強度を決める。
- 高リスクは静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）など、非常に高リスクは骨形成促進薬bone anabolic agent骨形成促進薬（bone anabolic agent）bone anabolic agent（骨形成促進薬）を先行し、後者の終了後は骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）へつなぐ。
- デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）は急に中止せず、静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）も再評価後の選択例に限る。