後天性骨疾患（骨粗鬆症・くる病・骨軟化症）

🧠 全体像：骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症とくる病・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）は「骨が弱くなる」という結果は同じでも機序が逆——骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症は石灰化は正常なまま骨量自体が減る（Ca・PTHは正常値）のに対し、くる病・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）はビタミンD欠乏により石灰化そのものが障害され非石灰化類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）が蓄積する（Ca低下・PTH上昇）。

概要

骨疾患を来す栄養欠乏：

• ビタミンC → コラーゲンの架橋 → 壊血病scurvy壊血病（scurvy）scurvy（壊血病）。
• ビタミンD → Ca²⁺取り込み → くる病＋骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）。

骨粗鬆症

定義

• 骨量の減少による骨格疾患 → 骨格の多孔性増加 → 骨脆弱性増加 → 骨折感受性の増加。
• 組織学的には正常な骨、ただ量が少ないだけ。

分類

A）原発性骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症

• 老人性骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症：加齢性、最終的に全員が罹患。
• 閉経後骨粗鬆症postmenopausal osteoporosis閉経後骨粗鬆症（postmenopausal osteoporosis）postmenopausal osteoporosis（閉経後骨粗鬆症）：エストロゲン低下により閉経後に速度増加。

B）続発性骨粗鬆症secondary osteoporosis続発性骨粗鬆症（secondary osteoporosis）secondary osteoporosis（続発性骨粗鬆症）

• 内分泌：副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）、Addison病Addison diseaseAddison病（Addison disease）Addison disease（Addison病）、甲状腺機能亢進症、Cushing症候群、性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症）。
• 消化管：ビタミンC/D欠乏、吸収不良、栄養不良。
• 薬物：コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）（続発性の第1原因）、抗凝固薬（ヘパリン）、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）。
• その他：骨形成不全症Osteogenesis imperfecta骨形成不全症（Osteogenesis imperfecta）Osteogenesis imperfecta（骨形成不全症）、慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）、不動。

発生機序

• 以下の動的平衡：
  • 骨芽細胞（形成）
  • 骨細胞（維持）
  • 破骨細胞（吸収）
• 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症 ＝ バランスが吸収へ傾く。

寄与因子

• 加齢：骨芽細胞活性の低下、破骨細胞活性は不変。
• ホルモン：エストロゲン低下（閉経）→ RANKLシグナルの増加 → 破骨細胞活性の増加。
• 身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）：機械的負荷がリモデリングを刺激、不動 → 骨喪失。
• 遺伝：ビタミンD受容体vitamin D receptor (VDR)ビタミンD受容体（vitamin D receptor (VDR)）vitamin D receptor (VDR)（ビタミンD受容体）多型。
• Ca²⁺栄養：摂取不足 → 早期の骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症。
• 続発性原因：糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）が吸収を増やし形成を減らす。

形態

• 皮質の菲薄化。
• 骨梁trabeculae骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁）の減弱（特に垂直荷重負担部）。
• 正常な石灰化。

臨床経過

• 胸椎thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎）＋腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）の骨折 → 身長低下、後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）（未亡人のこぶlumpこぶ（lump）lump（こぶ）・dowager’s hump）、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）。
• 大腿骨頸部femoral neck大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部）、骨盤、脊椎の骨折 → 肺塞栓＋肺炎のリスク（不動）。
• 遠位橈骨（Colles骨折）。

診断

• DEXAスキャン → Tスコア ≤ –2.5 ＝ 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症。
• 検査：Ca²⁺、PO₄、ALP、PTHは正常。

治療

• Ca²⁺＋ビタミンD補充。
• 定期的な荷重運動。
• ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）（アレンドロネートalendronic acidアレンドロネート（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロネート））— 吸収を減らす。
• その他：デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）（抗RANKL）、テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）（PTHアナログ）、SERMselective estrogen receptor modulatorSERM（selective estrogen receptor modulator）selective estrogen receptor modulator（SERM）（ラロキシフェンraloxifenラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン））、エストロゲン。

くる病＋骨軟化症

定義

• 両者とも ＝ ビタミンD欠乏・代謝異常。
• → 豊富な非石灰化類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）の形成。
• くる病 ＝ 小児、骨成長の乱れ＋骨格変形（骨端閉鎖epiphyseal closure骨端閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端閉鎖）前）。
• 骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） ＝ 成人版、低いミネラル密度（骨減少osteopenia骨減少（osteopenia）osteopenia（骨減少））→ 骨折の増加。

発生機序

• Ca²⁺＋ビタミンDが欠乏した食事。
• 日光曝露の制限で発生（北方の気候、厚くベールをまとう女性、暗い肌の集団）。
• ビタミンD欠乏 → 腸管Ca²⁺吸収の低下 → 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） → PTH増加（続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症））：
  • 骨からCa²⁺を動員。
  • 腎Ca²⁺排泄の低下。
  • 腎PO₄³⁻排泄の増加（→ 低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症））。

flowchart TD
    A["ビタミンD欠乏"] --> B["腸管Ca2+吸収の低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocalcemia'>低カルシウム血症</span>"]
    C --> D["PTH増加(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hyperparathyroidism'>続発性副甲状腺機能亢進症</span>)"]
    D --> E["骨からのCa2+動員"]
    D --> F["腎PO4排泄増加→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophosphatemia'>低リン血症</span>"]
    E --> G["非石灰化<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoid'>類骨</span>の蓄積"]
    F --> G
    G --> H["くる病/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteomalacia'>骨軟化症</span>"]

くる病の臨床像

• 鳩胸変形pectus carinatum鳩胸変形（pectus carinatum）pectus carinatum（鳩胸変形）（胸骨突出）。
• 前頭部突出frontal bossing前頭部突出（frontal bossing）frontal bossing（前頭部突出）。
• 下肢の彎曲curvature彎曲（curvature）curvature（彎曲）（内反膝genu varum内反膝（genu varum）genu varum（内反膝）・genu varum）。
• くる病数珠rachitic rosaryくる病数珠（rachitic rosary）rachitic rosary（くる病数珠）（肋軟骨costal cartilages肋軟骨（costal cartilages）costal cartilages（肋軟骨）接合部の数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）変化）。
• 頭蓋癆craniotabes頭蓋癆（craniotabes）craniotabes（頭蓋癆）（軟らかい頭蓋）、泉門閉鎖の遅延。
• 歯の萌出遅延。

骨軟化症の臨床像

• 弱い骨 → 骨折リスク増加（非石灰化骨）。
• Ca²⁺低下＋PO₄³⁻低下＋PTH増加＋ALP増加。
• 骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、近位筋の脱力。
• X線でLooser帯Looser zoneLooser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯）（偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折））。

比較表

💡 ポイント： 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症 ＝ 正常な石灰化を伴う骨量低下、閉経後（エストロゲン低下）＋老人性＋ステロイド（続発性の第1位）、Ca/PO₄/PTH/ALPは正常、DEXA T ≤ –2.5、椎体圧迫骨折vertebral compression fracture椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折）＋股関節骨折hip fracture股関節骨折（hip fracture）hip fracture（股関節骨折）＋肺塞栓/肺炎、治療 ＝ ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）＋Ca＋ビタミンD＋運動。くる病（小児）＋骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）（成人） ＝ ビタミンD欠乏 → 石灰化低下＋豊富な非石灰化類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）、Ca低下＋PO₄低下＋PTH増加＋ALP増加、くる病 ＝ 彎曲curvature彎曲（curvature）curvature（彎曲）下肢＋前頭部突出frontal bossing前頭部突出（frontal bossing）frontal bossing（前頭部突出）＋くる病数珠rachitic rosaryくる病数珠（rachitic rosary）rachitic rosary（くる病数珠）＋鳩胸pectus carinatum鳩胸（pectus carinatum）pectus carinatum（鳩胸）＋頭蓋癆craniotabes頭蓋癆（craniotabes）craniotabes（頭蓋癆）、骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） ＝ 骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）＋Looser帯Looser zoneLooser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯）＋骨折。

まとめ

• 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症は石灰化が正常なまま骨量が減少する疾患で、続発性の第1原因はコルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）であり、閉経後（エストロゲン低下）と老人性が原発性の2型。
• 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症の検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）（Ca・PO₄・ALP・PTH）はすべて正常で、DEXAのTスコア≤−2.5で診断し、ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）が第一選択治療。
• くる病（小児）と骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）（成人）はいずれもビタミンD欠乏による石灰化障害defective mineralization石灰化障害（defective mineralization）defective mineralization（石灰化障害）で、低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）→続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症）→骨からのCa²⁺動員という機序を共有する。
• くる病は骨端閉鎖epiphyseal closure骨端閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端閉鎖）前に発症し彎曲curvature彎曲（curvature）curvature（彎曲）下肢・くる病数珠rachitic rosaryくる病数珠（rachitic rosary）rachitic rosary（くる病数珠）・頭蓋癆craniotabes頭蓋癆（craniotabes）craniotabes（頭蓋癆）などの骨格変形を、骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）は骨折リスク増加とLooser帯Looser zoneLooser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯）（偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折））を特徴とする。
• 両者ともCa²⁺低下＋PO₄³⁻低下＋PTH増加＋ALP増加という検査パターンを示し、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症の正常値パターンと対照的。