Internal Medicine · L-34

無月経

Amenorrhea

前提：病態: 男性性腺機能低下症とアンドロゲン不応症
前提：正常: 女性性内分泌学泌尿生殖器系：生殖器系
症状: 卵巣機能不全

🧠 全体像：無月経の評価は年齢にかかわらず妊娠除外から始める。子宮・二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）、FSH、プロラクチン、TSH、アンドロゲンを手掛かりに、解剖学的流出路障害、卵巣不全、視床下部・下垂体障害、PMOSなどを系統的に分ける。

定義

原発性無月経primary amenorrhea原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経）：15歳までに初経menarche初経（menarche）menarche（初経）がない、または乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）開始から3年以上経っても初経menarche初経（menarche）menarche（初経）がない。13歳で乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）がなければ早期評価する。
続発性無月経secondary amenorrhea続発性無月経（secondary amenorrhea）secondary amenorrhea（続発性無月経）：以前規則的だった月経が3か月以上、または不規則だった月経が6か月以上ない。
妊娠、授乳、閉経前後は生理的無月経となり得る。

初期評価

flowchart TD
    A["無月経"] --> B["妊娠検査"]
    B -->|"陽性"| C["妊娠の部位・経過を評価"]
    B -->|"陰性"| D["病歴・診察・子宮／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sex characteristics'>二次性徴</span>を確認"]
    D --> E["TSH・プロラクチン・FSH±エストラジオール"]
    E --> F["FSH高値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary ovarian insufficiency, POI'>原発性卵巣機能不全</span>"]
    E --> G["FSH低値／正常＋E2低値：視床下部・下垂体"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen excess (hyperandrogenism)'>アンドロゲン過剰</span>：PMOS・CAH・腫瘍など"]
    D --> I["子宮なし：Müller管無形成／46,XY DSDを鑑別"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclic pain'>周期痛</span>・流出障害：解剖学的評価"]

病歴では初経menarche初経（menarche）menarche（初経）・周期、妊娠可能性、体重変化、摂食、運動、ストレス、慢性疾患、薬剤、頭痛・視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）、嗅覚、子宮内操作歴history of intrauterine instrumentation子宮内操作歴（history of intrauterine instrumentation）history of intrauterine instrumentation（子宮内操作歴）を確認する。診察では身長・Turner徴候、乳房・外性器、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・にきびacneにきび（acne）acne（にきび）・男性化、甲状腺、視野をみる。

基本検査はβ-hCG、TSH、プロラクチン、FSHを中心に、状況によりLH、エストラジオール、総テストステロン、DHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）、17-hydroxyprogesteroneを追加する。骨盤超音波で子宮・卵巣・流出路を評価する。著明なプロラクチン上昇、頭痛・視野異常、他の下垂体障害では下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）を行う。

主な病型

所見	主な原因	追加評価・注意
子宮なし、乳房あり	Müller管無形成、完全型アンドロゲン不応症androgen insensitivity syndrome, AISアンドロゲン不応症（androgen insensitivity syndrome, AIS）androgen insensitivity syndrome, AIS（アンドロゲン不応症）	核型、テストステロン、腎・骨格奇形
子宮あり、乳房なし、FSH高値	45,X Turner症候群、46,XYを含むgonadal dysgenesis	核型、心血管・腎評価、Y染色体成分の確認
FSH高値、低エストロゲン	原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）	40歳未満なら反復FSH、遺伝・自己免疫原因
FSH低値／正常、低エストロゲン	体質性思春期遅発constitutional delay of puberty体質性思春期遅発（constitutional delay of puberty）constitutional delay of puberty（体質性思春期遅発）、機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経）、Kallmann症候群Kallmann syndromeKallmann症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（Kallmann症候群）、Prader–Willi症候群、下垂体・視床下部病変	成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）、エネルギー利用可能性、他の下垂体軸hypothalamic-pituitary axis下垂体軸（hypothalamic-pituitary axis）hypothalamic-pituitary axis（下垂体軸）、嗅覚、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）
アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）＋排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）	PMOS、非古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）CAH、Cushing、アンドロゲン産生腫瘍	急速な男性化・著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）は腫瘍を急ぐ
エストロゲンあり・流出障害	処女膜閉鎖imperforate hymen処女膜閉鎖（imperforate hymen）imperforate hymen（処女膜閉鎖）、横腟中隔vaginal septum腟中隔（vaginal septum）vaginal septum（腟中隔）、腟閉鎖、頸管狭窄、Asherman症候群	周期痛cyclic pain周期痛（cyclic pain）cyclic pain（周期痛）・hematocolpos、超音波、子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）・画像

プロゲスチンprogestinプロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン）消退出血withdrawal bleeding消退出血（withdrawal bleeding）withdrawal bleeding（消退出血）試験はエストロゲン作用と流出路の参考になるが、単独で原因を確定せず、ホルモン・画像所見と統合する。

重要疾患と治療

機能性視床下部性無月経

低エネルギー利用可能性、体重減少、過剰運動、心理的ストレスによる除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。摂取エネルギー増加、栄養改善、運動量momentum運動量（momentum）momentum（運動量）調整、心理支援を基本とし、徐脈・低血圧・起立性変化orthostatic changes起立性変化（orthostatic changes）orthostatic changes（起立性変化）・電解質異常があれば入院を検討する。6か月以上の無月経、重い栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）・骨脆弱性では早めにDXAを行う。月経再開や骨密度改善だけを目的に経口避妊薬を用いない。

PMOS

他疾患を除外した上で、成人では排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）、臨床的／生化学的高アンドロゲン、超音波上の多嚢胞卵巣またはAMHのうち2項目で診断する。妊娠を希望しない場合は生活支援、combined oral contraceptiveや周期的プロゲスチンprogestinプロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン）で月経・高アンドロゲン症状と子宮内膜を管理する。妊娠希望で無排卵性不妊anovulatory infertility無排卵性不妊（anovulatory infertility）anovulatory infertility（無排卵性不妊）ならレトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール）が第一選択の排卵誘発ovulation induction排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発）薬である。

原発性卵巣機能不全・Turner症候群

禁忌がなければ、生理的閉経年齢頃までエストロゲン補充を行い、子宮があればプロゲストーゲンprogestogenプロゲストーゲン（progestogen）progestogen（プロゲストーゲン）を併用する。Turner症候群では大動脈二尖弁bicuspid aortic valve大動脈二尖弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（大動脈二尖弁）、縮窄、大動脈拡張・解離リスクを評価し、妊娠前に専門的心血管評価が必須である。

高プロラクチン血症・解剖学的異常

薬剤・妊娠・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）を除外し、prolactinomaにはドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）作動薬を用いる。流出路閉塞や子宮腔癒着は病変に応じて外科的に解除する。

まとめ

原発性・続発性を問わず、最初に妊娠を除外する。
子宮・乳房、FSH、プロラクチン、TSH、アンドロゲンから解剖・卵巣・中枢・PMOSを分ける。
PMOSでは妊娠希望時にレトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール）、非希望時に周期管理と子宮内膜保護を行い、両者を取り違えない。