男性性腺機能低下症とアンドロゲン不応症

🧠 故障の“階層”で分類する: 精巣（原発性：LH/FSH↑）か、下垂体/視床下部（続発性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）：LH/FSH↓）か、それとも標的組織target tissue標的組織（target tissue）target tissue（標的組織）が反応しないアンドロゲン不応症androgen insensitivity syndrome, AISアンドロゲン不応症（androgen insensitivity syndrome, AIS）androgen insensitivity syndrome, AIS（アンドロゲン不応症）（androgen insensitivity、ホルモン正常）か。テストステロンは DHT（外性器・前立腺・毛）とエストラジオール（骨・骨端閉鎖epiphyseal closure骨端閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端閉鎖））に変換される点が鍵。

男性性ホルモンの調節

flowchart TD
  GnRH["GnRH（視床下部）"] --> LHFSH["LH + FSH（下垂体）"]
  LHFSH --> LH["LH → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leydig cell'>Leydig細胞</span> → テストステロン"]
  LHFSH --> FSH["FSH → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sertoli cell'>Sertoli細胞</span> → 精子形成 + <span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibin'>インヒビン</span>（負FB）"]
  LH --> DHT["→DHT（5α-reductase）：外性器・前立腺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sebum'>皮脂</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acne'>にきび</span>（acne）・毛・脱毛"]
  LH --> E2["→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aromatase'>エストラジオール</span>：骨量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphyseal closure'>骨端閉鎖</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gynecomastia'>女性化乳房</span>（gynecomastia）"]

性腺機能低下症の分類

三次性（視床下部性）

• 先天性:
  • カルマン症候群Kallmann syndromeカルマン症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（カルマン症候群）（嗅覚脱失anosmia嗅覚脱失（anosmia）anosmia（嗅覚脱失） — 嗅神経olfactory nerve嗅神経（olfactory nerve）olfactory nerve（嗅神経）と GnRH 神経は起源を共有）
  • 先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症congenital hypogonadotropic hypogonadism先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（congenital hypogonadotropic hypogonadism）congenital hypogonadotropic hypogonadism（先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症）（嗅覚正常）
• 後天性:
  • 高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）（GnRH↓）
  • 💡 機能性（肥満/T2DM）の悪循環：脂肪アロマターゼadipose tissue aromatase脂肪アロマターゼ（adipose tissue aromatase）adipose tissue aromatase（脂肪アロマターゼ）↑ → エストラジオール → GnRH↓、SHBG↓ → テストステロン↓ → 筋/意欲↓ → 体重↑
  • 激しい運動/ストレス、悪性腫瘍、摂食障害
  • 先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）（ACTH↑→副腎アンドロゲン↑→GnRH遮断）

続発性（下垂体性、稀）

• 先天性:
  • 孤立性LH欠損isolated LH deficiency孤立性LH欠損（isolated LH deficiency）isolated LH deficiency（孤立性LH欠損）（FSH↑、男性化↓）
  • 孤立性FSH欠損isolated FSH deficiency孤立性FSH欠損（isolated FSH deficiency）isolated FSH deficiency（孤立性FSH欠損）（LH↑、精子形成なし）
  • LH/FSH複合（GnRH受容体GnRH receptorGnRH受容体（GnRH receptor）GnRH receptor（GnRH受容体）変異）
• 後天性:
  • 下垂体腫瘍
  • 外傷
  • 血管障害
  • 医原性

原発性（精巣性）

• 高ゴナドトロピン性Hypergonadotropic高ゴナドトロピン性（Hypergonadotropic）Hypergonadotropic（高ゴナドトロピン性）（LH/FSH↑）:
  • クラインフェルター症候群Klinefelter syndromeクラインフェルター症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（クラインフェルター症候群）（47-XXY）
  • FSH/LH受容体変異
  • 精巣発達障害（無精巣症anorchia無精巣症（anorchia）anorchia（無精巣症）、潜在精巣cryptorchidism潜在精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（潜在精巣））
  • 放射線/化学療法
  • 外傷
  • 精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）/精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）
  • 流行性耳下腺炎mumps流行性耳下腺炎（mumps）mumps（流行性耳下腺炎）
• 女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）が多い: LH/FSH↑ → 精巣アロマターゼ↑ → エストラジオール→プロラクチン↑ → 女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）。

発症時期による症状

• 💡 思春期前に欠乏するとテストステロンによる骨端線閉鎖epiphyseal closure骨端線閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端線閉鎖）が起きず成長が続く → 長い四肢・高身長tall stature高身長（tall stature）tall stature（高身長）（類宦官様体型eunuchoid類宦官様体型（eunuchoid）eunuchoid（類宦官様体型））。

アンドロゲン不応症

💡 ホルモンは正常でも受容体が効かない。テストステロン受容体欠如だが AMH は存在 → 精巣はあるが外見は女性的、女性内性器internal genitalia内性器（internal genitalia）internal genitalia（内性器）は AMH で抑制され発達しない。

• 腹腔内精巣は成人期の悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）リスクがある（完全型で25歳時点約3.6%、50歳時点約33%）が、小児期の悪性化リスクは極めて低いため、現行の標準治療は摘出（性腺摘除術gonadectomy性腺摘除術（gonadectomy）gonadectomy（性腺摘除術））を思春期後まで遅らせ、末梢性アロマターゼ変換による自然な女性化・骨成熟を活かしたうえで共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）で時期を決める。