性腺機能異常

🧠 全体像：性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症）は「性腺そのものの障害か、視床下部・下垂体からの刺激不足か」をLH・FSHで分ける。月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）や不妊を診るときも、妊娠を最初に確認してから同じ視床下部‐下垂体‐性腺軸gonadal axis性腺軸（gonadal axis）gonadal axis（性腺軸）へ戻る。

視床下部‐下垂体‐性腺軸

flowchart TD
    A["視床下部<br>GnRHを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile'>拍動性</span>に分泌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span><br>LH・FSHを分泌"]
    B --> C["卵巣／精巣"]
    C --> D["エストラジオール・プロゲステロン（progesterone）<br>テストステロン"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibin B'>インヒビンB</span>（inhibin B）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gametogenesis'>配偶子形成</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sex characteristics'>二次性徴</span>・性機能・骨・筋・代謝"]
    D --> A
    E --> B

性腺は性ステロイド、抗Müller管ホルモンanti-Müllerian hormone抗Müller管ホルモン（anti-Müllerian hormone）anti-Müllerian hormone（抗Müller管ホルモン）（anti-Müllerian hormone：AMH）、インヒビンinhibinインヒビン（inhibin）inhibin（インヒビン）などと、卵子ovum卵子（ovum）ovum（卵子）または精子を産生する。障害時期により表現型が異なる。

「男性仮性半陰陽pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)仮性半陰陽（pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)）pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)（仮性半陰陽）」のような旧称は用いず、核型・性腺・内外性器・遺伝学的原因を具体的に記述する。

性腺機能低下症の分類

中枢性では他の下垂体ホルモンpituitary hormone下垂体ホルモン（pituitary hormone）pituitary hormone（下垂体ホルモン）、プロラクチン、鉄過剰、薬剤、視野・頭痛を確認し、必要なら下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）を行う。ゴーシェ病Gaucher diseaseゴーシェ病（Gaucher disease）Gaucher disease（ゴーシェ病）などの浸潤性疾患も視床下部・下垂体機能を障害し得る。

卵巣生理と月経

• 卵巣の卵胞は原始卵胞primordial follicle原始卵胞（primordial follicle）primordial follicle（原始卵胞）から一次、二次、胞状卵胞antral/Graafian follicle胞状卵胞（antral/Graafian follicle）antral/Graafian follicle（胞状卵胞）へ成熟し、排卵後は黄体となる。
• エストラジオールは二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）、生殖器粘膜増殖、骨形成、脂質・血漿蛋白plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白）代謝に関与する。
• プロゲステロンは主に黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）に分泌され、エストロゲンで増殖した子宮内膜を分泌期secretory phase分泌期（secretory phase）secretory phase（分泌期）へ変え、頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）を粘稠化し、着床・妊娠初期を支える。
• 月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）には個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）があり、28日を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な正常値とはしない。卵胞期follicular phase卵胞期（follicular phase）follicular phase（卵胞期）はエストロゲン、黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）はプロゲステロンの作用が中心となる。

無月経の評価

原発性無月経primary amenorrhea原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経）は15歳までに初経menarche初経（menarche）menarche（初経）がない、または乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）開始から3年以上初経menarche初経（menarche）menarche（初経）がない場合を目安とする。続発性無月経secondary amenorrhea続発性無月経（secondary amenorrhea）secondary amenorrhea（続発性無月経）は従来、規則的月経が3か月、または不規則月経が6か月途絶した状態をいう。

flowchart TD
    A["無月経"] --> B["妊娠反応"]
    B -->|"陽性"| C["妊娠として評価"]
    B -->|"陰性"| D["病歴・栄養・運動・薬剤<br>TSH・プロラクチン・FSH・エストラジオール"]
    D --> E["FSH高値<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary ovarian insufficiency, POI'>原発性卵巣機能不全</span>を考える"]
    D --> F["FSH低値／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span><br>視床下部・下垂体を評価"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen excess (hyperandrogenism)'>アンドロゲン過剰</span><br>PMOS・腫瘍・副腎疾患を評価"]
    D --> H["子宮・流出路の解剖評価"]

先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症

特発性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症idiopathic hypogonadotropic hypogonadism, IHH特発性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism, IHH）idiopathic hypogonadotropic hypogonadism, IHH（特発性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症）は、GnRHの産生・作用に関わる遺伝学的異常の総称である。嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）・嗅覚脱失anosmia嗅覚脱失（anosmia）anosmia（嗅覚脱失）を伴うIHHがKallmann症候群Kallmann syndromeKallmann症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（Kallmann症候群）で、正常嗅覚型もある。

• 女性では乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）不全、原発性無月経primary amenorrhea原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経）、不妊、男性では停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）、小陰茎micropenis小陰茎（micropenis）micropenis（小陰茎）、体毛・声変わり・筋発達の不足を来す。
• LH・FSHとエストラジオール／テストステロンは低値で、他の下垂体疾患を除外する。
• 二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）の誘導・骨保護には段階的な性ステロイド補充を行う。
• 妊孕性獲得には拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）GnRHまたはゴナドトロピン（LH/hCGとFSH）を用い、女性では排卵、男性では精巣発育・精子形成を促す。

15番染色体のゲノム刷り込み（imprinting）疾患

母性片親性ダイソミーmaternal uniparental disomy母性片親性ダイソミー（maternal uniparental disomy）maternal uniparental disomy（母性片親性ダイソミー）はプラダー・ウィリ症候群Prader-Willi syndromeプラダー・ウィリ症候群（Prader-Willi syndrome）Prader-Willi syndrome（プラダー・ウィリ症候群）、父性片親性ダイソミーpaternal uniparental disomy父性片親性ダイソミー（paternal uniparental disomy）paternal uniparental disomy（父性片親性ダイソミー）はアンジェルマン症候群Angelman syndromeアンジェルマン症候群（Angelman syndrome）Angelman syndrome（アンジェルマン症候群）の原因になり得る。両者を「同じ欠失」と一括りにせず、どちらの親由来parent-of-origin親由来（parent-of-origin）parent-of-origin（親由来）発現が失われるかを区別する。

原発性卵巣機能不全

原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）は40歳未満で卵巣機能が低下する状態で、無月経・希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）、腟乾燥vaginal dryness腟乾燥（vaginal dryness）vaginal dryness（腟乾燥）、不妊、骨量低下を来す。

現在は、4か月以上の月経不順または無月経と1回のFSH >25 IU/Lを診断の軸にする。診断が不確実な場合に限りFSHを再検し、妊娠、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、プロラクチン異常などを除外する。¹ 原因不明例では核型、FMR1前変異premutation前変異（premutation）premutation（前変異）、自己免疫の評価を検討する。

禁忌がなければ、症状緩和だけでなく骨・心血管保護のため自然閉経年齢頃までホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）を続ける。子宮があればエストロゲンにプロゲストーゲンprogestogenプロゲストーゲン（progestogen）progestogen（プロゲストーゲン）を併用し、子宮内膜増殖endometrial hyperplasia子宮内膜増殖（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖）を防ぐ。子宮摘出後は通常エストロゲン単独でよい。

ターナー症候群

ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）はX染色体の全欠失・部分欠失・モザイクによる性腺異形成gonadal dysgenesis性腺異形成（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺異形成）の代表である。

成長、思春期誘導pubertal induction思春期誘導（pubertal induction）pubertal induction（思春期誘導）、HTに加え、生涯にわたり心エコー／心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）、血圧、甲状腺、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、聴覚、骨を追跡する。大動脈病変がある場合は妊娠が高リスクとなる。

多嚢胞性卵巣症候群（PMOS、旧PCOS）

多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）は、排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）とアンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）を中心とする一般的な内分泌疾患である。2026年5月、国際的な合意プロセスprocessプロセス（process）process（プロセス）を経てpolyendocrine metabolic ovarian syndrome（PMOS）への改称が提案され、移行期間を含む実装が進められている。² 月経不順、不妊、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、肥満・代謝異常を伴い得る。

成人では他疾患を除外したうえで、ロッテルダム基準Rotterdam criteriaロッテルダム基準（Rotterdam criteria）Rotterdam criteria（ロッテルダム基準）の3項目中2項目で診断する。

1. 排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）または月経不順
2. 臨床的または生化学的アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）
3. 超音波上の多嚢胞卵巣形態。成人では状況によりAMHを代替に使えるが、単独診断には用いない

⚠️ COCPとレトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール）の使い分けを逆にしない。COCPは排卵を抑えるため、妊娠希望時の排卵誘発ovulation induction排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発）薬ではない。

男性性腺機能低下症

男性では症状・徴候に加え、別日の朝の空腹時総テストステロンfasting total testosterone空腹時総テストステロン（fasting total testosterone）fasting total testosterone（空腹時総テストステロン）低値を2回確認して診断する。SHBGが大きく変動する肥満、甲状腺・肝疾患などでは遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）の評価を補う。LH・FSHで原発性と中枢性を分け、必要に応じてプロラクチン、鉄、下垂体を調べる。

テストステロン補充

補充により性機能、筋・骨、貧血が改善し得るが、注射、ゲルなどの剤形ごとに変動幅fluctuation変動幅（fluctuation）fluctuation（変動幅）・皮膚移行・利便性が異なる。

• 妊孕性を近く希望する男性には、精子形成を抑制する外因性テストステロンを投与しない。
• 禁忌・回避条件には乳癌・前立腺癌、評価未了の前立腺異常、赤血球増加polycythemia赤血球増加（polycythemia）polycythemia（赤血球増加）、未治療の重症睡眠時無呼吸、制御不良心不全、直近6か月の心筋梗塞／脳卒中、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）などがある。
• ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、皮脂sebum皮脂（sebum）sebum（皮脂）増加、乳房症状、赤血球増加polycythemia赤血球増加（polycythemia）polycythemia（赤血球増加）、浮腫、精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）・無精子症azoospermia無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症）、注射痛・皮膚刺激が起こり得る。
• 開始後3～6か月、その後は少なくとも年1回、症状、テストステロン、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）を評価する。年齢・リスクに応じて前立腺評価を共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）する。ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） ≥54%なら一旦中止し原因を評価する。
• 肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）や腹部肝超音波を全例に定期実施するという固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）監視法は採らず、製剤と臨床リスクに応じる。

原発性精巣障害と関連疾患

クラインフェルター症候群Klinefelter syndromeクラインフェルター症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（クラインフェルター症候群）では妊孕性温存を早めに相談し、症候性で生化学的低値ならテストステロン補充、骨・代謝・乳房のリスク管理を行う。

性分化疾患とアンドロゲン不応症

46,XX精巣性DSDは、多くでSRYのX染色体への転座などにより精巣分化経路が作動する。性腺は正常精巣から異形成精巣まで幅があり、外見だけで核型・生殖機能を推定しない。

アンドロゲン不応症androgen insensitivity syndrome, AISアンドロゲン不応症（androgen insensitivity syndrome, AIS）androgen insensitivity syndrome, AIS（アンドロゲン不応症）は、アンドロゲン受容体androgen receptorアンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体）遺伝子の病的バリアントpathogenic variant病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント）により46,XY個体のアンドロゲン作用が完全または部分的に低下する。

• 完全型では女性型外性器、盲端blind end盲端（blind end）blind end（盲端）腟、子宮欠如、乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）、腋毛axillary hair腋毛（axillary hair）axillary hair（腋毛）・陰毛pubic hair陰毛（pubic hair）pubic hair（陰毛）の乏しさ、原発性無月経primary amenorrhea原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経）を呈する。精巣由来AMHのためMüller管構造を欠く。
• テストステロンは男性域で、LH高値と芳香化aromatization芳香化（aromatization）aromatization（芳香化）によるエストロゲンがみられ得る。核型、ホルモン、画像、遺伝学的検査で確認する。
• 性腺摘出の要否と時期は、悪性化リスク、自然な思春期、本人の価値観を踏まえて専門チームで決める。完全型では思春期後まで延期する選択が一般的で、画一的な早期摘出はしない。
• 性腺摘出後は適切な性ホルモン補充を行い、心理社会的支援psychosocial support心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援）と共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）を重視する。

まとめ

• 低性ステロイドに対しLH・FSH高値なら原発性、低値・不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）なら中枢性を考える。
• 無月経は妊娠を最初に除外し、FSH、プロラクチン、TSH、アンドロゲンと解剖を系統的に評価する。
• PMOSでは妊娠希望ならレトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール）、非希望時の月経・アンドロゲン症状にはCOCPが基本である。
• テストステロン補充は症状と反復低値を確認し、妊孕性・ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・前立腺・心血管リスクを管理する。