Internal Medicine · S-15

男性性腺機能低下症

Male Hypogonadism

前提：病態: 男性性腺機能低下症とアンドロゲン不応症
前提：正常: 性成熟の内分泌生理学・男性生殖生理学
疾患: 男性性腺機能低下症
症状: 女性化乳房
検査値: ヘマトクリット

🧠 全体像：男性性腺機能低下症male hypogonadism男性性腺機能低下症（male hypogonadism）male hypogonadism（男性性腺機能低下症）は、精巣のテストステロン産生または精子形成が不十分な状態である。症状だけでも低値1回だけでも診断せず、早朝空腹時テストステロンを反復し、LH・FSHで原発性と中枢性を分ける。妊孕性希望例ではテストステロン補充が精子形成を抑制する点が重要である。

分類と原因

分類	LH・FSH	主な原因
原発性（primary；精巣性）	高値	Klinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群）、精巣炎Orchitis精巣炎（Orchitis）Orchitis（精巣炎）、外傷・捻転、化学療法、放射線、加齢性精巣障害
続発性（secondary；視床下部・下垂体性）	低値または不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）	下垂体腫瘍、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、オピオイド・グルココルチコイド、重症疾患、肥満

性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、勃起障害erectile disorder勃起障害（erectile disorder）erectile disorder（勃起障害）、朝立ち減少、不妊、筋量・体毛減少hair loss (limb)体毛減少（hair loss (limb)）hair loss (limb)（体毛減少）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、脂肪増加、骨量低下、貧血、疲労を手掛かりにする。非特異的な疲労や抑うつだけでは診断できない。

診断

flowchart TD
    A["テストステロン欠乏を示唆する症状・徴候"] --> B["早朝空腹時の総テストステロン"]
    B --> C{"低値"}
    C -->|"いいえ"| D["他の原因を評価"]
    C -->|"はい"| E["別日の早朝測定で確認"]
    E --> F["LH・FSHを測定"]
    F --> G{"高値"}
    G -->|"はい"| H["原発性：精巣・核型などを評価"]
    G -->|"いいえ"| I["中枢性：プロラクチン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron metabolism'>鉄代謝</span>・下垂体機能"]
    I --> J["重度低値、頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野障害</span>、他の下垂体障害ならMRI"]

総テストステロンは正確な測定法と検査室基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）で判定する。SHBG異常が疑われる肥満、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、肝疾患、加齢などでは、信頼できる方法で遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）も評価する。精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）は不妊評価に、精巣超音波は腫瘤・萎縮など局所病変が疑われる場合に用いる。

治療

可逆的原因（肥満、栄養不足、薬剤、高prolactin血症、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患））を先に是正する。症状があり反復して低値が確認された患者には、gel、注射、patchなどのテストステロン補充療法TRTテストステロン補充療法（TRT）TRT（テストステロン補充療法）を個別化して行う。

状況	方針
妊孕性を希望	TRTを避け、hCG±FSHなどゴナドトロピン療法gonadotropin therapyゴナドトロピン療法（gonadotropin therapy）gonadotropin therapy（ゴナドトロピン療法）を専門医と検討
前立腺・乳癌、著明なヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）高値	TRTを開始しない
未治療の重症睡眠時無呼吸、制御不良心不全、最近6か月の心筋梗塞・脳卒中、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）	原則開始を避け、リスクを再評価
TRT開始後	症状、血中テストステロン、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、前立腺リスク・PSA、有害事象を定期評価

TRTは2型糖尿病の血糖改善目的には用いない。外因性テストステロンはLH・FSHを抑え、精巣内テストステロンと精子形成を低下させる。

まとめ

症状と、別日に反復した早朝空腹時テストステロン低値の両方で診断する。
LH・FSH高値なら原発性、低値または不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）なら中枢性を考える。
妊孕性希望例ではTRTを避け、原因治療とゴナドトロピン療法gonadotropin therapyゴナドトロピン療法（gonadotropin therapy）gonadotropin therapy（ゴナドトロピン療法）を検討する。