Internal Medicine · S-16

カルチノイド症候群

Carcinoid Syndrome

前提：病態: 多発性内分泌腫瘍症（MEN）／カルチノイド症候群
前提：正常: アドレナリン受容体とドパミン・セロトニンの合成代謝
疾患: カルチノイド症候群・神経内分泌腫瘍（ゾリンジャー・エリソン症候群、インスリノーマを含む）
症状: 顔面紅潮
検査値: 5-ヒドロキシインドール酢酸クロモグラニンA

🧠 全体像：カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）は、神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）から放出されるセロトニンなどが全身循環systemic circulation全身循環（systemic circulation）systemic circulation（全身循環）へ達して生じる。中腸midgut中腸（midgut）midgut（中腸）由来NETでは肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）後に多いが、気管支・卵巣NETなどでは肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）がなくても起こり得る。主徴は紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）と分泌性下痢secretory diarrhea分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢）で、右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）弁膜症を見逃さない。

症候と病態

過剰メディエーターの影響	臨床像
セロトニンなど	水様性下痢、腹痛、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）
血管作動性ペプチドvasoactive peptide血管作動性ペプチド（vasoactive peptide）vasoactive peptide（血管作動性ペプチド）	突発性sudden突発性（sudden）sudden（突発性）紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、血圧変動
線維化	三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）、肺動脈弁狭窄pulmonic valve stenosis肺動脈弁狭窄（pulmonic valve stenosis）pulmonic valve stenosis（肺動脈弁狭窄）、右心不全、腸間膜線維化
トリプトファンtryptophanトリプトファン（tryptophan）tryptophan（トリプトファン）消費	まれにナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン）欠乏・pellagra

通常は肝の初回通過代謝first-pass metabolism初回通過代謝（first-pass metabolism）first-pass metabolism（初回通過代謝）で不活化されるため、消化管NETでは肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）が症候発現の転機になる。左心系left heart (left-sided)左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系）病変は右左短絡right-to-left shunt右左短絡（right-to-left shunt）right-to-left shunt（右左短絡）、気管支NET、極めて高度のメディエーター負荷などでみられる。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flushing'>紅潮</span>＋下痢／既知のNET"] --> B["24時間尿または血漿5-HIAA"]
    B --> C["食事・薬剤・腎機能による偽値を確認"]
    C --> D["造影CT/MRIで原発・転移を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatostatin receptor (SSTR)'>ソマトスタチン受容体</span>画像で全身病期"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart murmur'>心雑音</span>・高5-HIAAなら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-terminal pro-B-type natriuretic peptide'>NT-proBNP</span>＋心エコー"]

5-ヒドロキシインドール酢酸5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)5-ヒドロキシインドール酢酸（5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)）5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)（5-ヒドロキシインドール酢酸）（5-HIAA）はセロトニン代謝産物metabolite代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物）で、カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）の主要バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）である。クロモグラニンchromograninクロモグラニン（chromogranin）chromogranin（クロモグラニン） AはPPI、腎機能低下、萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）などで上昇し得るため、5-HIAAより「優れる」検査ではない。組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断では形態、シナプトフィジンsynaptophysinシナプトフィジン（synaptophysin）synaptophysin（シナプトフィジン）/クロモグラニンchromograninクロモグラニン（chromogranin）chromogranin（クロモグラニン）、Ki-67と分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）を評価する。

治療

長時間作用型ソマトスタチンアナログsomatostatin analogue, SSA長時間作用型ソマトスタチンアナログ（somatostatin analogue, SSA）somatostatin analogue, SSA（長時間作用型ソマトスタチンアナログ）（octreotide LAR、lanreotide）が症候制御の基本である。
難治性下痢には投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）・量を最適化し、telotristatを追加できる。
腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）と病期に応じ、切除、肝局所治療、ペプチド受容体放射性核種療法PRRTペプチド受容体放射性核種療法（PRRT）PRRT（ペプチド受容体放射性核種療法）、分子標的薬などを選ぶ。
カルチノイド心疾患carcinoid heart diseaseカルチノイド心疾患（carcinoid heart disease）carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患）は循環器・NET診療チームで評価し、適応があれば弁置換valve replacement弁置換（valve replacement）valve replacement（弁置換）を検討する。

カルチノイドクリーゼ

手術、麻酔、腫瘍操作などを契機に、著明な血圧変動、紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、発熱、循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）を来す。刺激を止め、気道・酸素化・輸液を確保し、静注オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）を投与しながら麻酔・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）チームが昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を調整する。周術期オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）予防は広く行われるが、クリーゼを確実に防ぐ高品質evidenceは限定的で、個別計画と即応体制body plan体制（body plan）body plan（体制）が重要である。

まとめ

5-HIAAでメディエーター過剰を確認し、画像で原発・転移とソマトスタチン受容体somatostatin receptor (SSTR)ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)）somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体）を評価する。
右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）弁膜症を念頭にNT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）と心エコーを用いる。
ソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）が症候治療の中心で、クリーゼはオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）と集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）蘇生で対応する。