Internal Medicine · S-17

痛風

Gout

前提：病態: 痛風治療薬・頭痛治療薬
前提：正常: ヌクレオチド代謝と尿酸の生成・排泄
薬剤: プロベネシド
疾患: 痛風
症状: 急性痛風
検査値: 尿酸
画像所見: 二重輪郭徴候

🧠 全体像：痛風は、尿酸一ナトリウム結晶monosodium urate, MSU尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶）が関節・組織へ析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）して生じる炎症性結晶関節炎である。急性発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）の血清尿酸値は正常のことがあり、確定の基本は関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）中の結晶同定である。発作を鎮める治療と、長期の尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法）を分けて考える。

病態と臨床経過

尿酸産生増加または、より多い尿酸排泄uric acid excretion尿酸排泄（uric acid excretion）uric acid excretion（尿酸排泄）低下により高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）となり、結晶がNLRP3インフラマソームinflammasomeインフラマソーム（inflammasome）inflammasome（インフラマソーム）と好中球炎症を活性化する。CKD、肥満・代謝症候群metabolic syndrome代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群）、アルコール、プリン過剰、脱水、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）・ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）などがリスクとなる。

病期	特徴
無症候性高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）	結晶沈着や発作が明らかでない
急性発作	夜間急発症、4〜12時間で最大、発赤・熱感・激痛；第1MTP関節のポダグラpodagraポダグラ（podagra）podagra（ポダグラ）が典型
間欠期	発作間は無症状でも結晶は残り得る
慢性結節性痛風	多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）、骨びらん、耳介・肘頭olecranon肘頭（olecranon）olecranon（肘頭）・Achilles腱Achilles tendonAchilles腱（Achilles tendon）Achilles tendon（Achilles腱）などの痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）

診断

flowchart TD
    A["急性の発赤・腫脹関節"] --> B["可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polarization microscope'>偏光顕微鏡</span>＋Gram染色・培養"]
    C --> D{"針状・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative birefringence'>負の複屈折</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span>"}
    D -->|"あり"| E["痛風を支持"]
    D -->|"なし／穿刺不能"| F["超音波または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual-energy CT'>デュアルエナジーCT</span>を補助に"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>敗血症性関節炎</span>の併存を除外"]

尿酸値、CBC、CRP、腎機能を確認するが、発作中の正常尿酸値で除外しない。単純X線では慢性期に縁が張り出す打ち抜き像punched-out lesion (erosion)打ち抜き像（punched-out lesion (erosion)）punched-out lesion (erosion)（打ち抜き像）様びらんを認める。結晶が見えても感染は併存し得る。

急性発作の治療

発症早期に、併存症・腎機能・薬物相互作用に応じてNSAID、低用量コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、経口または関節内グルココルチコイドのいずれかを用いる。重症多関節例では併用を検討する。コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）の静注は重篤な毒性のため行わない。安静、冷却を併用する。

長期管理

項目	実践
ULTの強い適応	tophus、痛風性画像損傷、頻回発作（通常年2回以上）
初回発作でも検討	CKD 病期 3以上、尿酸 >9 mg/dL、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）
第一選択	アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）；CKDでも低用量から開始し漸増
目標	血清尿酸 <6 mg/dLを基本に目標達成型治療treat-to-target目標達成型治療（treat-to-target）treat-to-target（目標達成型治療）
発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）	コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、NSAIDまたは低用量ステロイドをULT開始時から通常3〜6か月以上
代替	フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）、条件を満たす場合のプロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）；難治性重症例のpegloticase

ULTは抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）を併用すれば急性発作中にも開始でき、既に服用中なら通常中断しない。HLA-B*58:01保有頻度が高い集団や高リスク患者ではアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）開始前検査を検討する。ラスブリケースrasburicaseラスブリケース（rasburicase）rasburicase（ラスブリケース）は主に腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）の薬で、慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）風の標準ULTではない。体重、アルコール、果糖fructose果糖（fructose）fructose（果糖）飲料、食事、血圧・脂質・腎疾患を同時に管理する。

まとめ

関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）のMSU結晶monosodium urate crystalMSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶）を確認し、同時に培養して感染併存を除外する。
急性期はNSAID、低用量コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、グルココルチコイドから選ぶ。
アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）を低用量から漸増し、尿酸 <6 mg/dLと発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）3〜6か月を基本とする。