Mineralocorticoid過剰症

🧠 全体像：原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）はアルドステロン自律分泌autonomous secretion自律分泌（autonomous secretion）autonomous secretion（自律分泌）によりレニンが抑制される高血圧で、低K血症は一部にしかみられない。アルドステロン–レニン比でスクリーニングし、片側性か両側性かを副腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）標本化sampling標本化（sampling）sampling（標本化）で判定して手術またはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）を選ぶ。

病態と分類

アルドステロンは遠位ネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）でNa再吸収とK・H排泄を促す。過剰になると体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）増加、高血圧、低K血症、代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）を来すが、圧利尿pressure diuresis圧利尿（pressure diuresis）pressure diuresis（圧利尿）のため著明な浮腫は通常生じにくい。

いつ疑うか

• 高血圧、特に治療抵抗性、若年発症、低K血症、睡眠時無呼吸、副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）、早発early早発（early）early（早発）脳卒中・高血圧の家族歴。
• 低K血症がなくても除外できない。現在の指針では高血圧患者を広くスクリーニングする方向にあり、実施可能性と地域基準に合わせる。
• 原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）は血圧の程度を超えて心房細動、脳卒中、冠疾患、CKDリスクを増やす。

診断

flowchart TD
    A["高血圧で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary aldosteronism, PA'>原発性アルドステロン症</span>を疑う"] --> B["Kを補正・Na摂取と薬剤を確認"]
    B --> C["アルドステロン＋レニン＋ARR"]
    C --> D{"レニン抑制＋アルドステロン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately elevated'>不適切高値</span>"}
    D -->|"いいえ"| E["検査条件・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を踏まえ再評価"]
    D -->|"はい"| F["必要に応じ抑制試験"]
    F --> G["副腎CT"]
    G --> H{"手術を希望・適応あり"}
    H -->|"はい"| I["原則AVSで片側性／両側性を判定"]
    H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mineralocorticoid receptor antagonist, MRA'>ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬</span>"]
    I --> K["片側性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>副<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephrectomy'>腎摘</span>除"]
    I --> L["両側性：薬物治療"]

スクリーニングの注意

アルドステロンとレニンを同時測定し、アルドステロン–レニン比を解釈する。低K血症はアルドステロンを偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）にするため補正し、極端なNa制限を避ける。MRA、アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）、利尿薬、ACE阻害薬／ARB、β遮断薬などは結果へ影響するため、安全性を優先して休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・代替の可否と施設プロトコルに従う。ARRの固定カットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）だけで診断せず、レニン抑制、アルドステロン絶対値、単位・測定法を合わせて読む。

明らかな自然発症低K血症、レニン抑制、著明なアルドステロン高値など確率が極めて高い場合は抑制試験を省略できることがある。それ以外では生理食塩水負荷saline loading生理食塩水負荷（saline loading）saline loading（生理食塩水負荷）、経口食塩負荷、カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）試験などを選択するが、心不全・重症高血圧・腎機能低下では負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）の安全性に注意する。

サブタイプ診断

副腎CTは大きな腫瘍の除外と解剖確認に有用だが、偶発腫incidentaloma偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）と微小病変minute (small) lesion微小病変（minute (small) lesion）minute (small) lesion（微小病変）を区別できない。手術方針を決める際は原則として副腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）標本化sampling標本化（sampling）sampling（標本化）（AVS）を行う。若年で自然発症低K血症、著明なアルドステロン過剰、片側の典型的腺腫が完全に一致する選択例では省略を検討できる。

AVSでは左右副腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）と下大静脈のアルドステロン・コルチゾールを測る。まず副腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）コルチゾール／IVCコルチゾールの選択性指数selectivity index (SI)選択性指数（selectivity index (SI)）selectivity index (SI)（選択性指数）で正しく採血できたかを確認し、次に左右のアルドステロン／コルチゾール比（A/C比）を比較する外側偏位指数lateralization index (LI)外側偏位指数（lateralization index (LI)）lateralization index (LI)（外側偏位指数）で片側優位を判定する。数値例として右A/C 2.4、左A/C 15.6なら左／右比は約6.5となり、左側優位を示す。実際のカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）はACTH刺激の有無と施設プロトコルで異なるため、この数値を固定基準として流用しない。

治療

• 片側性：腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）副腎摘Nephrectomy腎摘（Nephrectomy）Nephrectomy（腎摘）除。術後はK、腎機能、血圧、アルドステロン・レニンを追跡する。
• 両側性、手術不能・希望しない場合：スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）またはeplerenone。血圧とKだけでなく、レニン抑制の解除も治療十分性の参考にする。
• スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）の女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）・月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）などが問題なら、選択性の高いeplerenoneを考慮する。アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）は代替となり得る。
• 二次性アルドステロン増加では腎血管病変renal vascular lesions腎血管病変（renal vascular lesions）renal vascular lesions（腎血管病変）、心不全、肝疾患など原疾患を治療する。

まとめ

• 原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）はレニン抑制を伴い、正常Kでも否定できない。
• ARRは検査条件、薬剤、K、アルドステロン絶対値と一体で解釈する。
• CTだけで左右を決めず、手術候補は原則AVSで片側性を確認する。