Cushing症候群

🧠 全体像：Cushing症候群は慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）なグルココルチコイド過剰の臨床像である。まず外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）曝露を除外し、高精度の検査で内因性コルチゾール過剰endogenous cortisol excess内因性コルチゾール過剰（endogenous cortisol excess）endogenous cortisol excess（内因性コルチゾール過剰）を確認してからACTH依存性を判定し、画像検査へ進む。

原因

アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、重いうつ病、重度肥満、妊娠、コントロール不良糖尿病などでは非腫瘍性高コルチゾールhypercortisolism (elevated cortisol)高コルチゾール（hypercortisolism (elevated cortisol)）hypercortisolism (elevated cortisol)（高コルチゾール）状態を示すことがあり、臨床背景と反復評価が必要となる。

疑う所見

• 近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、幅広い赤紫色皮膚線条livid striae赤紫色皮膚線条（livid striae）livid striae（赤紫色皮膚線条）、皮膚菲薄化skin atrophy (thinning)皮膚菲薄化（skin atrophy (thinning)）skin atrophy (thinning)（皮膚菲薄化）・易出血性friability易出血性（friability）friability（易出血性）、顔面多血facial plethora顔面多血（facial plethora）facial plethora（顔面多血）、原因不明の骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症は識別力が比較的高い。
• 中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、満月様顔貌moon face満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）、脂肪沈着、にきびacneにきび（acne）acne（にきび）、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、性機能低下。
• 高血圧、糖尿病、低K性代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、感染、血栓症、骨折、精神症状。
• 小児では体重増加と身長増加速度acceleration加速度（acceleration）acceleration（加速度）低下の組合せが重要である。

診断手順

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Characteristic findings'>特徴的所見</span>・進行性合併症"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous glucocorticoid'>外因性グルココルチコイド</span>曝露を確認"]
    B --> C["高精度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='screening test'>スクリーニング検査</span>"]
    C --> D{"少なくとも2回／別法で異常"}
    D -->|"いいえ"| E["可能性と偽陰性要因を再評価"]
    D -->|"はい"| F["内因性Cushingを確認"]
    F --> G["ACTH測定"]
    G --> H["低値：副腎CT"]
    G --> I["高値／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>・異所性検索"]
    I --> J["不一致なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior petrosal sinus sampling, IPSS'>下錐体静脈洞サンプリング</span>など"]

コルチゾール過剰の確認

初期検査は、24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール）を2回以上、深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）を2回以上、1 mg一晩デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）抑制試験、または48時間低用量デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）試験から患者背景に合うものを選ぶ。随時コルチゾールや随時ACTH、画像検査をスクリーニングに用いない。

交代勤務shift work交代勤務（shift work）shift work（交代勤務）、睡眠障害、妊娠、腎機能低下、薬物相互作用、エストロゲンによるコルチゾール結合グロブリンcortisol-binding globulin (CBG)コルチゾール結合グロブリン（cortisol-binding globulin (CBG)）cortisol-binding globulin (CBG)（コルチゾール結合グロブリン）増加は結果を変える。周期性Cushingが疑われる場合は症状期に反復する。

原因局在

生化学的に確認してからACTHを測る。ACTH低値なら副腎性を、ACTH高値／不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）なら下垂体性または異所性を検索する。高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）やCRH刺激単独では確定できず、下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）と結果が一致しないときは専門施設で両側下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）を検討する。

治療

• 第一選択は原因病変の切除：下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）は経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術）、片側副腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）は副腎摘Nephrectomy腎摘（Nephrectomy）Nephrectomy（腎摘）除、異所性ACTH腫瘍は可能なら切除する。
• 手術不能・残存・再発例では、ステロイド合成阻害薬steroid synthesis inhibitorステロイド合成阻害薬（steroid synthesis inhibitor）steroid synthesis inhibitor（ステロイド合成阻害薬）（metyrapone、osilodrostat、ketoconazoleなど）、下垂体標的薬、グルココルチコイド受容体glucocorticoid receptor (GR)グルココルチコイド受容体（glucocorticoid receptor (GR)）glucocorticoid receptor (GR)（グルココルチコイド受容体）拮抗薬を病型・合併症に応じて選ぶ。
• 両側副腎摘Nephrectomy腎摘（Nephrectomy）Nephrectomy（腎摘）除は迅速なコルチゾール制御が必要な難治例の選択肢だが、生涯のグルココルチコイド・ミネラルコルチコイドmineralocorticoidミネラルコルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（ミネラルコルチコイド）補充と副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）対策が必要になる。
• 高血圧、糖尿病、低K、感染、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、精神症状を並行して管理する。
• 外因性Cushingでは原因薬を急に中止せず、HPA軸抑制HPA axis suppressionHPA軸抑制（HPA axis suppression）HPA axis suppression（HPA軸抑制）を考慮して計画的に減量する。

治療後は一過性または持続性副腎不全を予測して補充し、再発を長期追跡する。

まとめ

• 外因性グルココルチコイドexogenous glucocorticoid外因性グルココルチコイド（exogenous glucocorticoid）exogenous glucocorticoid（外因性グルココルチコイド）曝露の確認が診断の第一歩である。
• 内因性過剰を反復・別法で確認した後にACTHを測定し、病因局在を進める。
• 病変切除を基本とし、コルチゾール制御と心血管・感染・血栓・骨合併症を同時に扱う。