Pathophysiology · 1-21

クッシング症候群の発症機序・症状・診断

Pathogenesis of Cushing's syndrome; symptoms & diagnosis

応用トピック: Cushing症候群内分泌疾患症例1 副腎の外科的疾患
疾患: クッシング症候群
症状: 体重増加
検査値: 高血糖低用量デキサメタゾン抑制試験

🧠 クッシング = コルチゾール過剰。 「中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）・満月様顔貌moon face満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）・野牛肩buffalo hump野牛肩（buffalo hump）buffalo hump（野牛肩）・皮膚線条striae皮膚線条（striae）striae（皮膚線条）・高血糖・骨折・易感染」はすべてコルチゾールの作用過剰で説明できる。診断は デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）抑制試験DST抑制試験（DST）DST（抑制試験）→ ACTH 測定の二段構えで原因を局在診断する。

糖質コルチコイド生理（復習）

抗炎症/免疫抑制
肝糖新生hepatic gluconeogenesis肝糖新生（hepatic gluconeogenesis）hepatic gluconeogenesis（肝糖新生）/グリコーゲン分解glycogenolysisグリコーゲン分解（glycogenolysis）glycogenolysis（グリコーゲン分解）↑
筋タンパク異化protein catabolism筋タンパク異化（protein catabolism）protein catabolism（筋タンパク異化）↑
脂肪分解lipolysis脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解）↑
インスリン抵抗性↑ → グルコース↑
交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）に許容的permissive許容的（permissive）permissive（許容的）に作用
GFR↑
骨形成抑制
CNS覚醒
胎児界面活性物質fetal surfactant胎児界面活性物質（fetal surfactant）fetal surfactant（胎児界面活性物質）
鉱質コルチコイドmineralocorticoid鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド）:
- Na⁺/水再吸収water reabsorption水再吸収（water reabsorption）water reabsorption（水再吸収）↑
- K⁺/H⁺分泌↑

クッシング症候群の分類

カテゴリ	原因
ACTH依存性（両側副腎過形成）	ACTH産生下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫） = クッシング病（~70%）。異所性ACTH産生腫瘍ectopic ACTH-producing tumor異所性ACTH産生腫瘍（ectopic ACTH-producing tumor）ectopic ACTH-producing tumor（異所性ACTH産生腫瘍）（~15%）
ACTH非依存性	コルチゾール産生副腎腺腫adrenal adenoma副腎腺腫（adrenal adenoma）adrenal adenoma（副腎腺腫）/癌。医原性（慢性糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）療法 — 最多、漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）する）

主要症状

中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）（内臓脂肪visceral fat内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪）） → 満月様顔貌moon face満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）、野牛肩buffalo hump野牛肩（buffalo hump）buffalo hump（野牛肩）
高血圧
薄く脆い皮膚
赤紫色皮膚線条livid striae赤紫色皮膚線条（livid striae）livid striae（赤紫色皮膚線条）
ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）
多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）
筋力低下
頻回骨折
小児成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）
易感染
精神/月経障害menstrual disorder月経障害（menstrual disorder）menstrual disorder（月経障害）

代謝異常

💡 コルチゾールは「体の中心に脂肪を集め、四肢の筋と皮膚を削る」ホルモン。

脂質:
- 中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）（前駆脂肪細胞preadipocyte前駆脂肪細胞（preadipocyte）preadipocyte（前駆脂肪細胞）分化＋食欲増進）
- 四肢皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）は薄い（脂肪分解lipolysis脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解））
- 脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）（FFA→肝→TAG/VLDL/LDL↑）
糖質: インスリン抵抗性＋高血糖。
蛋白質: タンパク分解proteolysisタンパク分解（proteolysis）proteolysis（タンパク分解）による:
- 筋力低下
- 結合組織↓（皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状）
- 肝糖新生hepatic gluconeogenesis肝糖新生（hepatic gluconeogenesis）hepatic gluconeogenesis（肝糖新生）↑

臓器/系統の病態

💡 腎: 過剰コルチゾールが 11β-HSD2（通常コルチゾール→コルチゾンに不活化）を飽和 → コルチゾールが鉱質コルチコイド受容体mineralocorticoid receptor鉱質コルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor）mineralocorticoid receptor（鉱質コルチコイド受容体）を活性化 → Na/水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）、低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）。
循環/高血圧: メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）として作用、CO＋TPR↑、Na貯留 → 心血管罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）↑。
血管: 血管収縮↑、NO↓ → 加速AS。
皮膚: 菲薄化・皮膚線条striae皮膚線条（striae）striae（皮膚線条）（タンパク分解proteolysisタンパク分解（proteolysis）proteolysis（タンパク分解）、コラーゲン↓）、創傷治癒遅延/真菌感染、多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）/ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）。
筋: 筋障害/萎縮。
骨: 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症/骨折（破骨細胞↑、骨芽細胞↓）。
生殖: 無月経、精子形成↓（アンドロゲンが GnRH/FSH/LH↓）。
免疫: 感染感受性↑。

診断

検査:
- 高血糖
- 脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）
- 低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）
- 日内リズムdiurnal rhythm日内リズム（diurnal rhythm）diurnal rhythm（日内リズム）を欠く高コルチゾールhypercortisolism (elevated cortisol)高コルチゾール（hypercortisolism (elevated cortisol)）hypercortisolism (elevated cortisol)（高コルチゾール）

flowchart TD
  LD["低用量DST（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone suppression test'>デキサメタゾン抑制試験</span>）"] --> S{"コルチゾール抑制される?"}
  S -->|"抑制される"| NO["クッシングではない"]
  S -->|"抑制されない"| ACTH{"ACTH を測定"}
  ACTH -->|"低ACTH"| AD["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocortical adenoma'>副腎皮質腺腫</span>"]
  ACTH -->|"高ACTH"| HD["高用量DST"]
  HD -->|"≥50% 抑制"| PIT["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary adenoma'>下垂体腺腫</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cushing disease'>クッシング病</span>）"]
  HD -->|"<50% 抑制"| ECT["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic ACTH syndrome'>異所性ACTH症候群</span>（ectopic ACTH syndrome）"]

治療: 主に外科的。薬剤は緩徐に中止。