Internal Medicine · L-37

慢性腎臓病・尿毒症症候群

Chronic Kidney Disease and Uremic Syndrome

前提：病態: 慢性腎不全の原因と定義慢性腎不全における臓器の病的変化
前提：正常: 腎循環と糸球体濾過
薬剤: フィネレノン
疾患: 腎性貧血慢性腎臓病慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD-MBD）
検査値: アルブミン尿活動性尿沈渣重炭酸

🧠 全体像：慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）は腎構造・機能異常が3か月以上持続する状態で、原因・GFR区分（G）・アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）区分（A）のCGAで表す。進行抑制と心血管保護、合併症治療、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）への計画を同時に進める。

定義とCGA分類

eGFR <60 mL/min/1.73 m²または以下の腎障害マーカーが3か月以上持続すればCKDである：アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、尿沈渣異常、尿細管性tubular尿細管性（tubular）tubular（尿細管性）電解質異常、病理・画像異常、腎移植歴など。G1・G2でも腎障害マーカーがなければCKDとはしない。

G区分	eGFR（mL/min/1.73 m²）	診療上の焦点
G1	`≥90`	原因診断、併存症・進行リスク低減
G2	`60–89`	eGFR・アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）の推移評価
G3a	`45–59`	合併症と薬剤量を評価
G3b	`30–44`	合併症管理を強化し腎不全リスクを評価
G4	`15–29`	腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）・保存的腎臓療法conservative kidney management保存的腎臓療法（conservative kidney management）conservative kidney management（保存的腎臓療法）の情報提供と準備
G5	`<15`	症状・代謝異常・希望に基づき腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）を判断

A区分	UACR（mg/g）	意味
A1	`<30`	正常〜軽度増加
A2	`30–300`	中等度増加
A3	`>300`	高度増加

eGFRは年齢を140から引く式ではない。検証済みのクレアチニン推算式を用い、治療判断に高い精度が必要な場合や、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）が極端、肝硬変、切断、妊娠などで不正確な場合はシスタチンCcystatin CシスタチンC（cystatin C）cystatin C（シスタチンC）を加えた推算式または実測GFRを考慮する。

原因と評価

糖尿病、高血圧・血管性、糸球体疾患、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）、閉塞、薬剤、自己免疫・遺伝疾患が主な原因である。

flowchart TD
    A["eGFR低下／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・血尿"] --> B["3か月以上の持続を確認"]
    B --> C["Cause：病歴・尿沈渣・画像・必要時生検"]
    B --> D["G：eGFR区分"]
    B --> E["A：UACR区分"]
    C --> F["進行速度と腎不全リスクを評価"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["進行抑制＋合併症管理＋腎臓専門医紹介"]

検査はクレアチニン/eGFR、K、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、Ca、リン酸、血算、尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・沈渣、UACRを基本とし、腎超音波で大きさ、左右差、嚢胞、閉塞をみる。急速なeGFR低下、活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、大量蛋白尿、難治性高血圧・電解質異常、遺伝性疾患疑いでは早期に腎臓専門医へ紹介する。G3〜G5では検証済み腎不全リスク予測prediction for further pregnanciesリスク予測（prediction for further pregnancies）prediction for further pregnancies（リスク予測）式を用い、5年リスク3〜5%以上を紹介、2年リスク10%以上を多職種管理、2年リスク40%以上を腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）準備の判断材料とする。

進行抑制と心血管保護

血圧を標準化測定し、高血圧を伴う成人では耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）可能なら収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）120 mmHg未満を目標とする。フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）、症候性起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）などでは個別化する。
非糖尿病A3、糖尿病A2〜A3ではACE阻害薬またはARBを用い、非糖尿病A2でも考慮する。開始・増量後2〜4週でクレアチニンとKを確認し、ACE阻害薬とARBを併用しない。
2型糖尿病でeGFR20 mL/min/1.73 m²以上、またはeGFR20以上かつUACR200 mg/g以上、または心不全を伴う成人CKDではSGLT2阻害薬を用いる。開始直後の可逆的なeGFR低下だけで中止せず、長時間絶食、手術、重篤な急性疾患では一時休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）する。
2型糖尿病＋アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）がRAS阻害下でも残る選択例では非ステロイド型MRAのフィネレノンfinerenoneフィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン）を考慮し、Kを監視する。
糖尿病、脂質、体重、運動、禁煙を管理し、適応に応じスタチンを用いる。NSAIDsと不要な造影・腎毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）を避け、薬剤量を腎機能に合わせる。
蛋白摂取は多くの成人で約0.8 g/kg/日を目安とし、栄養不良を招く過度な制限を避ける。Na摂取を抑える。

CKD合併症

合併症	評価・対応の要点
体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・高血圧	Na制限、ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、心不全評価
高K血症	薬剤・食事・アシドーシス・便秘を見直し、必要に応じK吸着薬potassium binderK吸着薬（potassium binder）potassium binder（K吸着薬）；有益なRAS阻害薬を安易に中止しない
代謝性アシドーシス	成人で重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）`18 mmol/L未満`など臨床的影響が懸念される場合、Na負荷、血圧、K、体液状態を監視して補正を考慮
腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease)腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血）	血算、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、TSATで評価し、鉄欠乏・出血などを是正後、選択例でESA；Hbを`11.5 g/dL以上`に維持しない
CKD-MBDchronic kidney disease-mineral and bone disorderCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）chronic kidney disease-mineral and bone disorder（CKD-MBD）	Ca、リン酸、PTH、ALP、25(OH)Dを病期に応じ評価し、単一値でなく推移で治療。透析前成人へ活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）を一律投与しない
尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）	悪心、食欲低下、掻痒、傾眠・羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）など

腎代替療法

G5または腎不全リスクが高い段階で、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）、腎移植、包括的保存的腎臓療法comprehensive conservative care包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care）comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法）について早めに共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）する。透析開始はeGFR <15だけで自動的に決めず、治療抵抗性体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・高K血症・アシドーシス、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）症状・心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、栄養悪化などを基準にする。これらはしばしばGFR5〜10 mL/min/1.73 m²で生じるが一定ではない。

まとめ

CKDは3か月以上持続するeGFR低下または腎障害マーカーで定義し、CGA分類を用いる。
UACRとeGFRからリスクを層別化し、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、心血管管理で進行を抑える。
透析はeGFR値だけでなく、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・体液・電解質・酸塩基・栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）から判断する。