慢性腎不全の原因と定義

🧠 本質は「ネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）が減る → 残存ネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）が過剰濾過hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過）する → さらにネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）を失う」悪循環。 早期は無症状でも、eGFR低下とアルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）を別々に評価し、原因・GFR・アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）のCGA分類で将来リスクを捉える。

慢性腎不全（CRF）

• 現在は「慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）」より広い慢性腎臓病CKD慢性腎臓病（CKD）CKD（慢性腎臓病）として、腎構造・機能異常が3か月以上持続し健康へ影響する状態を扱う。eGFR60 mL/min/1.73 m²未満、またはアルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）・尿沈渣異常・画像異常などの腎障害マーカーが診断の根拠となる。
• しばしば無症状だが、腎不全だけでなく心血管疾患と死亡のリスクが上がるため、糖尿病、高血圧、心血管疾患、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）歴などの高リスク群を評価する。

原因

• 全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）: 糖尿病、高血圧・血管病、自己免疫疾患。
• 局所腎疾患local renal disease局所腎疾患（local renal disease）local renal disease（局所腎疾患）: GN、尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）（最多の遺伝性）。
• 糖尿病関連CKD: 糸球体過剰濾過glomerular hyperfiltration糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration）glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過）、ポドサイトpodocyteポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト）障害、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、尿細管間質炎症interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症）・線維化が相互に進行する。糖尿病があっても血尿、急速進行、非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）蛋白尿では別原因を検討する。
• 高血圧性腎硬化症hypertensive nephrosclerosis高血圧性腎硬化症（hypertensive nephrosclerosis）hypertensive nephrosclerosis（高血圧性腎硬化症）: 持続高血圧 → 細動脈平滑筋肥大smooth muscle hypertrophy平滑筋肥大（smooth muscle hypertrophy）smooth muscle hypertrophy（平滑筋肥大）・細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） → 内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）・虚血・萎縮。急性臓器障害acute organ damage急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害）を伴う高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）では自己調節autoregulation自己調節（autoregulation）autoregulation（自己調節）破綻、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、糸球体障害glomerular injury糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害）が急速に進む。

腎線維化（悪循環）

flowchart TD
  NL["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>喪失（GFR_total = 単一×数）"] --> V["残存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>の容量↑ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraglomerular pressure'>糸球体内圧</span>↑"]
  V --> HF["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperfiltration'>過剰濾過</span>"]
  HF --> TGF["TGF-α/EGFR → 肥大"]
  TGF --> PL["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='podocyte'>ポドサイト</span>喪失 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal scarring'>巣状瘢痕化</span>"]
  PL --> MA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・GFR低下"]
  PL --> NL

• 💡 残存ネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）の代償により症状より先に検査異常が現れる。ただし、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）を伴わないCKDや、GFRが保たれたまま構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）を示すCKDもあるため、単一の「最初の徴候」やGFR閾値では診断できない。

CGA分類

G1・G2は腎障害マーカーがなければCKDではない。G区分だけで「可逆」「尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）」と決めず、原因とUACRによるA区分を組み合わせる。

全身的帰結

💡 高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）（検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値））と尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）（臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群））を区別する。 尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）は特定のGFR、BUN、クレアチニンだけでは診断せず、食欲低下、掻痒、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、脳症、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）などを総合する。

• 検査:
  • 貧血（EPO↓）
  • アシドーシス
  • 等張尿isosthenuria等張尿（isosthenuria）isosthenuria（等張尿）（濃縮/希釈不能→多尿）
  • 尿素・クレアチニン上昇（産生量、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、薬剤にも左右される）
  • K⁺上昇（心電図変化や内科治療への反応を緊急評価）

⚠️ 透析開始をK値だけで固定しない。内科治療で制御できない高K血症、代謝性アシドーシス、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）・脳症などが緊急適応となり、慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）では症状、生活の質、希望、GFR、検査異常を総合して判断する。

尿毒症性貯留物質

• 残存尿毒症residual uremia残存尿毒症（residual uremia）residual uremia（残存尿毒症）: 透析が蛋白結合毒素を除けない → 高CV死亡率。
  • 透析性:
    • 小分子（尿素濾過可）
    • 中分子（ハイフラックスhigh-fluxハイフラックス（high-flux）high-flux（ハイフラックス）、β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）→アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）回避）
    • アルブミン（濾過不可）
  • 由来:
    • 内因性（PTH→尿毒症性骨異栄養症uremic osteodystrophy尿毒症性骨異栄養症（uremic osteodystrophy）uremic osteodystrophy（尿毒症性骨異栄養症））
    • 腸内細菌（フェノール類phenolsフェノール類（phenols）phenols（フェノール類）/インドールindoleインドール（indole）indole（インドール）類）
    • 外因性（シュウ酸塩oxalateシュウ酸塩（oxalate）oxalate（シュウ酸塩））

尿毒症症状の発展

1. 尿量減少oliguria尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少）:
   • 水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）→浮腫＋HTN＋肺水腫
   • K⁺貯留→不整脈
2. 毒素貯留:
   • アシドーシス→脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）/動脈硬化
   • 内皮/心筋障害
   • 骨髄抑制→貧血/血小板減少
   • CNS（疲労・昏睡）
   • GI（食欲↓・嘔吐）
3. ホルモン/蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）:
   • アルブミン喪失→浮腫
   • EPO↓→貧血
   • 活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）産生↓＋リン酸貯留→続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症）→腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）＋血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）