Pathophysiology · P-2-13
腰疾患 症例5
Kidney disease, Case 5
- 前提：病態
- 糖尿病の細小血管合併症慢性腎不全の原因と定義
- 疾患
- 糖尿病性腎症
症例提示
症例/主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）:
- 48歳女性
- 無痛性足部浮腫（2か月前に足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）から開始）。現在は下腿・大腿・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）まで浮腫拡大
- 朝に顔面浮腫あり
- 尿が泡立つ
- 呼吸困難が進行
- 4か月で20 kg体重増加
- 未治療糖尿病、喫煙なし、飲酒なし、薬物使用なし
診察・評価:
- 血圧: 153/87 mmHg
- 脈拍: 90/min
- pitting edema: 下肢、上肢、大陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）
- 体温: 36.0 °C
- 打診percussion打診（percussion）percussion（打診）で濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）、両側呼吸音減弱dullness呼吸音減弱（dullness）dullness（呼吸音減弱）
- 酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）: 98%
- X-ray, CT: pleural effusion, ascites
- 心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）整、雑音なし、心尖拍動apex beat (point of maximal impulse)心尖拍動（apex beat (point of maximal impulse)）apex beat (point of maximal impulse)（心尖拍動）位置正常。心エコー: 陰性
- 慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）徴候なし
- 神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）脱落所見なし
- 眼科: 重症非増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）
検査（血液）:
- Haemoglobin (Hb): 95 g/L
- Haematocrit (HTK): 30%
- MCV: 95 fL
- 白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） (WBC): 4.7 × 10⁹/L
- Thrombocytes (PLT): 330 × 10⁹/L
- Sodium (Na⁺): 141 mmol/L
- Potassium (K⁺): 4.0 mmol/L
- 尿素: 7.1 mmol/L
- クレアチニン: 112 μmol/L
- 血糖: 9.8 mmol/L
- HbA1c: 11%
- 総蛋白: 55 g/L
- Albumin: 20 g/L
- Cholesterol: 15.2 mmol/L
- トリグリセリド: 2.7 mmol/L
- AST: 20 U/L
- ALT: 9 U/L
- CRP: 3 mg/dL
検査（尿）— 試験紙:
- ビリルビン: neg
- ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）: 正常
- ケトン: 50 mg/dL
- Vitamin C: neg
- 血糖: 500 mg/dL
- 蛋白: 500 mg/dL
- RBC: neg
- pH: 7.5
- 亜硝酸nitrite亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩: neg
- 白血球 (LEU): neg
- 比重: 1.042
- 混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）度: 清澄
- 色調: 黄色
尿沈渣:
- 赤血球 (RBC): 11.4 /uL
- 白血球 (WBC): 13.2 /uL
- 硝子円柱hyaline cast硝子円柱（hyaline cast）hyaline cast（硝子円柱）: 20.7
- 病的円柱pathological cast病的円柱（pathological cast）pathological cast（病的円柱）: 1.8
- 上皮細胞: 30.8
- 細菌: 321.2
- 球菌: 321.2
- 粘液: 338.8
主要所見と解釈
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| “無痛性浮腫 … 足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）から下肢・大腿・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）へ”、“朝の顔面浮腫” | 全身性圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）/全身性浮腫で、重度低アルブミン状態を示唆 |
| “泡沫尿foamy urine泡沫尿（foamy urine）foamy urine（泡沫尿）”、尿蛋白 500 mg/dL | 大量蛋白尿で、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）の中核所見 |
| albumin 20 g/L、total protein 55 g/L（低値） | 尿中蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）による低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） → 膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下） → 浮腫 |
| コレステロール 15.2、トリグリセリド 2.7 mmol/L | ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）に典型的な脂質異常 |
| “重症非増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）”、HbA1c 11% | 高度糖尿病性微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）があり、原因として糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）を強く示唆 |
| 心エコー陰性、“慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）徴候なし” | 浮腫/低albuminの心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・肝原性原因を除外 |
| pleural effusion + ascites、4か月で20 kg増加 | 重度低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）に伴う漿膜腔serous cavity漿膜腔（serous cavity）serous cavity（漿膜腔）への体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留） |
要点整理
- 診断: 糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）（進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）/顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）期）に伴うネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）。
- nephrotic四徴: 大量蛋白尿、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、浮腫anasarca浮腫（anasarca）anasarca（浮腫）、脂質異常。
- 原因を示す手掛かり: 長期コントロール不良糖尿病 + 重症網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）は糖尿病性糸球体硬化glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化）を強く支持。
- 除外点: 心エコー正常かつ慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）所見なしで、心・肝由来浮腫を否定的。
- 病態生理: 糖尿病性糸球体障害glomerular injury糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害） → albumin大量喪失 → 血漿膠質浸透圧plasma oncotic pressure血漿膠質浸透圧（plasma oncotic pressure）plasma oncotic pressure（血漿膠質浸透圧）低下 → 組織・漿膜腔serous cavity漿膜腔（serous cavity）serous cavity（漿膜腔）（胸水、腹水）への体液移動。