尿細管間質性疾患・嚢胞性腎疾患

🧠 全体像：腎疾患は、糸球体だけでなく尿細管・間質・血管・尿路の障害でも起こる。まず急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）（acute kidney injury：AKI）を腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）に分け、尿沈渣と臨床経過から障害部位を絞る。慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）では糸球体濾過量glomerular filtration rate, GFR糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR）glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量）とアルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）を組み合わせてリスクを評価し、合併症を系統的に管理する。嚢胞、感染、結石、腎血管病変renal vascular lesions腎血管病変（renal vascular lesions）renal vascular lesions（腎血管病変）では、閉塞・感染・腎機能低下を見逃さないことが重要である。

急性腎障害

定義と原因分類

急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）は、次のいずれかを満たす急速な腎機能低下である。

• 48時間以内に血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）が0.3 mg/dL以上上昇
• 7日以内に血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）が基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の1.5倍以上へ上昇
• 尿量が6時間以上にわたり0.5 mL/kg/時未満

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum creatinine'>血清クレアチニン</span>上昇または乏尿"] --> B["循環血液量・血圧・薬剤を確認"]
    B --> C["尿検査と尿沈渣"]
    C --> D["腎・尿路超音波で閉塞を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prerenal'>腎前性</span>・腎性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span>を統合判断"]
    E --> F["原因治療と合併症管理"]

腎前性と急性尿細管障害の鑑別

これらは補助所見であり、単独で確定診断には使わない。利尿薬、CKD、敗血症、造影剤、急性糸球体腎炎などで値がずれるため、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）、尿沈渣を合わせて判断する。

腎代替療法を急ぐ状況

クレアチニン値だけで開始を決めず、次のような生命を脅かす合併症を重視する。

• 内科治療に反応しない肺水腫・体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）
• 難治性高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）または重篤な酸塩基異常
• 尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）、脳症、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）などの尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）症状
• 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）性毒物のうち透析が有効な中毒

急性尿細管障害と腎毒性物質

主な病型

急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）は、現在は可逆的な障害も含めて急性尿細管障害acute tubular injury, ATI急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI）acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）と表現されることが多い。

造影剤関連急性腎障害

造影剤関連急性腎障害contrast-associated AKI造影剤関連急性腎障害（contrast-associated AKI）contrast-associated AKI（造影剤関連急性腎障害）の予防では、リスク評価、必要最小量の造影剤、適切な静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）補給が中心となる。予防目的のループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）は用いない。メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）自体が造影剤関連急性腎障害contrast-associated AKI造影剤関連急性腎障害（contrast-associated AKI）contrast-associated AKI（造影剤関連急性腎障害）を起こすわけではないが、AKIまたはeGFR 30 mL/min/1.73 m²未満では造影時から一時中止し、腎機能を再評価して再開を判断する。¹

エチレングリコール中毒

高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）、浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）、低Ca血症、尿中シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）Ca結晶を手掛かりにする。アルコール脱水素酵素alcohol dehydrogenase (ADH)アルコール脱水素酵素（alcohol dehydrogenase (ADH)）alcohol dehydrogenase (ADH)（アルコール脱水素酵素）阻害薬のホメピゾールfomepizoleホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール）が第一選択で、重症症候、AKI、著明な代謝性アシドーシス、または高いアニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）・グリコール酸glycolic acidグリコール酸（glycolic acid）glycolic acid（グリコール酸）・エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）濃度に基づいて血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）を判断する。²

尿細管間質性疾患

急性尿細管間質性腎炎

急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）は、薬剤、感染、自己免疫疾患などによる間質炎症interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症）である。

慢性尿細管間質性腎炎chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN慢性尿細管間質性腎炎（chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN）chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN（慢性尿細管間質性腎炎）では、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、尿路閉塞・逆流、代謝異常などの長期曝露を調べる。進行例では腎萎縮renal atrophy腎萎縮（renal atrophy）renal atrophy（腎萎縮）、皮質菲薄化、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）上昇を認める。

多発性骨髄腫と円柱腎症

軽鎖円柱腎症light-chain cast nephropathy軽鎖円柱腎症（light-chain cast nephropathy）light-chain cast nephropathy（軽鎖円柱腎症）は腎緊急疾患である。血清遊離軽鎖serum free light chain血清遊離軽鎖（serum free light chain）serum free light chain（血清遊離軽鎖）、血清・尿免疫固定urine immunofixation尿免疫固定（urine immunofixation）urine immunofixation（尿免疫固定）を速やかに測定し、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を避け、循環血液量を適正化する。治療の中心は高用量デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）とボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）を基盤とする迅速な抗骨髄腫治療である。血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）などによる軽鎖除去は生存利益が確立しておらず、一律に行う治療ではない。

腎尿細管性アシドーシス

腎尿細管性アシドーシスrenal tubular acidosis, RTA腎尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis, RTA）renal tubular acidosis, RTA（腎尿細管性アシドーシス）は、糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）が比較的保たれていても、酸排泄acid excretion酸排泄（acid excretion）acid excretion（酸排泄）または重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）再吸収が障害される病態である。通常は正常アニオンギャップ代謝性アシドーシスnormal anion gap metabolic acidosis正常アニオンギャップ代謝性アシドーシス（normal anion gap metabolic acidosis）normal anion gap metabolic acidosis（正常アニオンギャップ代謝性アシドーシス）を示す。

遺伝性尿細管機能異常

リドル症候群Liddle syndromeリドル症候群（Liddle syndrome）Liddle syndrome（リドル症候群）ではアルドステロンが低いため、スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）は機序上有効ではない。

慢性腎臓病

定義と重症度

慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）は、腎構造・機能の異常が3か月以上持続し、健康へ影響する状態である。推算糸球体濾過量estimated glomerular filtration rate, eGFR推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate, eGFR）estimated glomerular filtration rate, eGFR（推算糸球体濾過量）と尿アルブミン/Cr比（urine albumin-to-creatinine ratio：UACR）を組み合わせる。

G1・G2では、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、尿沈渣異常、形態異常、病理異常など別の腎障害所見が必要である。eGFRは急速に変化するAKI、極端な筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）、切断、栄養不良などでは不正確になり得る。アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）は、可能なら早朝尿UACRで確認する。

進行抑制

• 原疾患、血圧、糖尿病、蛋白尿を管理する
• 適応があればレニン・アンジオテンシン系Local RASアンジオテンシン系（Local RAS）Local RAS（アンジオテンシン系）阻害薬やSGLT2阻害薬を用いる
• NSAIDsなどの腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を避け、腎機能に合わせて薬剤量を調整する
• 禁煙、運動、塩分調整を行い、蛋白摂取は病期・栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）に合わせる
• eGFRの急速低下、A3アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、持続する電解質異常、遺伝性疾患疑いでは腎臓専門医へ紹介する

腎性貧血

鉄欠乏、出血、炎症、ビタミン欠乏vitamin deficiencyビタミン欠乏（vitamin deficiency）vitamin deficiency（ビタミン欠乏）などを評価し、鉄を適正化してから赤血球造血刺激因子製剤erythropoiesis-stimulating agent赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis-stimulating agent）erythropoiesis-stimulating agent（赤血球造血刺激因子製剤）（erythropoiesis-stimulating agent：ESA）を検討する。透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）ではHb 9～10 g/dL以下が開始検討の目安となるが、症状、輸血回避、心血管・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を含め個別化する。ESA使用中の成人ではHb維持目標を11.5 g/dL未満とし、正常域まで上げる治療は脳卒中、血栓、心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）を増やし得るため、Hb 13 g/dL以上を目標にしない。

CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>減少とリン負荷"] --> B["FGF23上昇とリン排泄促進"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>産生低下"]
    C --> D["腸管Ca吸収低下"]
    D --> E["低Ca血症と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone, PTH'>副甲状腺ホルモン</span>上昇"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Renal Osteodystrophy'>骨代謝</span>異常"]
    A --> G["進行するとリン貯留"]
    G --> H["血管・軟部組織石灰化"]

CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD-mineral and bone disorder：CKD-MBDchronic kidney disease-mineral and bone disorderCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）chronic kidney disease-mineral and bone disorder（CKD-MBD））では、Ca、リン、副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン）を経時的serial経時的（serial）serial（経時的）かつ統合的に判断する。持続的または進行性の高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）を治療し、高Ca血症を避ける。透析前CKDでカルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）や活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）製剤を一律に用いず、G4～G5の重度・進行性二次性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症）などに限って検討する。

多発性嚢胞腎

成人ADPKDで急速進行リスクがある場合にトルバプタンtolvaptanトルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）を検討する。進行リスク判定にはMayo分類1C～1E、3～5年間で年3 mL/min/1.73 m²以上のeGFR低下、年齢、腎容積などを組み合わせ、適応範囲のeGFRで肝機能を監視しつつ用いる。³

頭蓋内動脈瘤intracranial aneurysm頭蓋内動脈瘤（intracranial aneurysm）intracranial aneurysm（頭蓋内動脈瘤）のスクリーニングは全例一律ではない。ADPKDで本人のくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）歴、家族の動脈瘤・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・原因不明の突然死がある場合に推奨され、家族歴不明、移植・大手術前などでは本人と相談する。非造影飛行時間型磁気共鳴血管撮影time-of-flight MRA非造影飛行時間型磁気共鳴血管撮影（time-of-flight MRA）time-of-flight MRA（非造影飛行時間型磁気共鳴血管撮影）が第一選択である。

孤立性腎嚢胞とボスニアク分類

分類は造影CTまたはMRIの所見で決まり、病変径、併存症、腎機能、患者希望を合わせて管理する。

腎盂腎炎と尿路感染症

発熱、悪寒、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛、肋骨脊柱角叩打痛costovertebral angle tenderness肋骨脊柱角叩打痛（costovertebral angle tenderness）costovertebral angle tenderness（肋骨脊柱角叩打痛）、排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）を手掛かりにし、尿培養を治療前に採取する。敗血症、閉塞疑い、腎機能低下、治療反応不良では、結石、膿瘍、膿腎症pyonephrosis膿腎症（pyonephrosis）pyonephrosis（膿腎症）を検索する。抗菌薬は重症度、地域の耐性率、既往培養、腎機能に基づき選び、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）は多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）が疑われる重症例などに限定する。

尿路結石

再発予防では、禁忌がなければ飲水量を増やし、1日尿量2～2.5 Lを目標にする。食事性Caを極端に制限せず、食塩と過剰な動物性蛋白を控える。結石分析stone analysis結石分析（stone analysis）stone analysis（結石分析）と24時間尿検査に基づいて治療し、すべての結石を一律にアルカリ化alkalinizationアルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化）または酸性化しない。

腎動脈狭窄

動脈硬化性腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）と線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）が代表的である。若年または急激な高血圧、治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、反復する急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）、左右腎サイズ差、RAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）開始後の大幅な腎機能悪化で疑う。腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）超音波、CT血管撮影、MR血管撮影を病状に応じて選ぶ。

動脈硬化性病変では血圧・脂質・抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法などの内科治療が基本である。血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）は、反復性肺水腫、急速な腎機能低下、内科治療で制御できない高血圧など、利益が見込める例に選択する。

妊娠と腎臓

妊娠では全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）が低下し、腎血漿流量renal plasma flow, RPF腎血漿流量（renal plasma flow, RPF）renal plasma flow, RPF（腎血漿流量）とGFRが約50%増加するため、血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）とBUNは非妊娠時より低くなる。一般的なeGFR式は妊娠中に検証されていない。腎盂・尿管は生理的に拡張し、右側で目立ちやすい。

妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）は妊娠20週以降の高血圧に、蛋白尿または母体臓器障害を伴う病態である。浮腫だけでは診断しない。

まとめ

• AKIでは、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、尿沈渣、薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）、超音波を組み合わせ、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）を迅速に分類する。
• 尿細管間質性疾患では原因薬の中止と原疾患治療が中心で、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）や古い一律治療に頼らない。
• CKDはG分類とA分類の両方で評価し、進行抑制、貧血、CKD-MBDchronic kidney disease-mineral and bone disorderCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）chronic kidney disease-mineral and bone disorder（CKD-MBD）、心血管リスクを並行して管理する。
• ADPKDのトルバプタンtolvaptanトルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）と頭蓋内動脈瘤intracranial aneurysm頭蓋内動脈瘤（intracranial aneurysm）intracranial aneurysm（頭蓋内動脈瘤）検査は、進行リスクと家族歴に基づいて選ぶ。
• 感染、結石、腎血管病変renal vascular lesions腎血管病変（renal vascular lesions）renal vascular lesions（腎血管病変）、妊娠関連疾患では、閉塞・敗血症・急速な腎機能悪化を優先して除外する。