急性尿細管壊死（ATN）

🧠 全体像：ATNは「虚血性/色素誘発性」と「腎毒性」という2系統の原因が、それぞれ違う尿細管部位を違う重症度で傷害する点が核心である。基底膜が壊れるか保たれるかが、そのまま予後（再生できるか）を決める。

定義

• 臨床病理学的疾患単位：
  • 形態学的に：傷害された尿細管上皮細胞renal tubular epithelial cell尿細管上皮細胞（renal tubular epithelial cell）renal tubular epithelial cell（尿細管上皮細胞）。
  • 臨床的に：急性の腎機能抑制。
• 急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）の最多原因。
• 24時間以内に尿量 < 400 mL/日 → 乏尿。

ATNの3型

A）虚血性ATN

• ショック → 循環の再分配 → 腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）低下 → O₂・基質供給の低下 → 尿細管の虚血。
• 原因：重度の循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）、敗血症、出血、熱傷、脱水、CHF。

B）色素誘発性ATN

• 尿細管腔tubular lumen尿細管腔（tubular lumen）tubular lumen（尿細管腔）での色素の析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出） → 円柱形成 → 流れを閉塞 → 尿細管内圧の上昇 → H₂O＋血漿の間質への漏出 → 外圧の上昇 → 尿細管の虚脱。
• 主な2色素：
  • ヘモグロビン — 重度の血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）（輸血反応transfusion reaction輸血反応（transfusion reaction）transfusion reaction（輸血反応）、マラリア）。
  • ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン） — 挫滅症候群Crush syndrome挫滅症候群（Crush syndrome）Crush syndrome（挫滅症候群）・横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）（筋の崩壊）。

C）腎毒性ATN

• 原因：
  • 重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属） — 水銀mercury水銀（mercury）mercury（水銀）、鉛lead鉛（lead）lead（鉛）、ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）
  • 薬物 — アミノグリコシド、アムホテリシン、シスプラチン、造影剤
  • 有機溶媒 — 四塩化炭素carbon tetrachloride四塩化炭素（carbon tetrachloride）carbon tetrachloride（四塩化炭素）、エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）

発生機序

• 原因が間に合って除かれればATNは可逆的。
• ショック（脱水、腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）、CHF）→ 血流低下 → RAAS亢進 → 毛細血管前の収縮 → 糸球体血漿流量の低下＋尿細管へのO₂低下。
• 尿細管細胞＋色素の脱落 → 円柱形成 → 尿流を閉塞 → 尿細管内圧上昇 → 間質への液体漏出（浮腫）→ GFR低下 → 尿細管の虚脱。

flowchart TD
    A["ショック・重度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal blood flow'>腎血流</span>低下"]
    B --> C["RAAS亢進→毛細血管前収縮"]
    C --> D["糸球体血漿流量低下<br>＋尿細管への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>低下"]
    D --> E["尿細管細胞・色素の脱落"]
    E --> F["円柱形成→尿流閉塞"]
    F --> G["尿細管内圧上昇<br>→間質への液体漏出"]
    G --> H["GFR低下→尿細管の虚脱"]

形態

虚血性＋色素誘発性ATN

• 以下での分節性壊死segmental necrosis分節性壊死（segmental necrosis）segmental necrosis（分節性壊死）：
  • 近位尿細管直部straight segment of the proximal tubule (pars recta, S3)近位尿細管直部（straight segment of the proximal tubule (pars recta, S3)）straight segment of the proximal tubule (pars recta, S3)（近位尿細管直部）
  • Henleループの太い上行脚thick ascending limb太い上行脚（thick ascending limb）thick ascending limb（太い上行脚）
• 分布 → 尿細管に沿った「スキップ病変Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions）Skip lesions（スキップ病変）」。
• 基底膜の断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化） → 予後不良（致死率約50%）。
• 遠位尿細管distal tubule遠位尿細管（distal tubule）distal tubule（遠位尿細管）の尿細管円柱（「泥茶色muddy brown泥茶色（muddy brown）muddy brown（泥茶色）」顆粒円柱granular cast顆粒円柱（granular cast）granular cast（顆粒円柱））。

腎毒性ATN

• 壊死は主に近位曲尿細管proximal convoluted tubule (PCT)近位曲尿細管（proximal convoluted tubule (PCT)）proximal convoluted tubule (PCT)（近位曲尿細管）に — 薬物・毒素の再吸収部位。
• 基底膜は保たれる → 予後良好（再生が可能）。

比較表

臨床経過 — 3つの病期

A）開始期（約36時間）

• 尿量の急速な低下 → 乏尿。
• 血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）＋BUNの上昇。

B）維持期（3〜6日）

• 尿量が引き続き低下 → 乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）。
• 尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）＋循環血液量増加hypervolemia循環血液量増加（hypervolemia）hypervolemia（循環血液量増加）の徴候・症状。
• 高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、代謝性アシドーシス、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） → 生命を脅かす。

C）回復期

• 尿量増加 → 多尿（約3000 mL/日） → 循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）。
• 重度の電解質異常（K⁺、Na⁺、PO₄³⁻の喪失）。
• 感染への脆弱性の増加（第1の死因）。
• 通常数か月以内に完全回復（特に腎毒性）。

💡 ポイント： ATN ＝ 乏尿を伴う急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）の最多原因。3型：虚血性（ショック）、色素誘発性（横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）のHb/ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン））、腎毒性（薬物、重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属））。部位：虚血性 ＝ 近位直尿細管＋TAL、基底膜断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）（予後不良）、腎毒性 ＝ PCT、基底膜保持（予後良好）。3病期：開始 → 維持（乏尿＋尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）＋高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症））→ 回復（多尿＋循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）＋感染リスク）。可逆的な病態。

まとめ

• ATNは急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）の最多原因で、形態学的には尿細管上皮renal tubular epithelium尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮）の傷害、臨床的には急性の腎機能抑制として定義される。
• 虚血性・色素誘発性ATNは近位尿細管直部straight segment of the proximal tubule (pars recta, S3)近位尿細管直部（straight segment of the proximal tubule (pars recta, S3)）straight segment of the proximal tubule (pars recta, S3)（近位尿細管直部）＋ヘンレループloop of Henleヘンレループ（loop of Henle）loop of Henle（ヘンレループ）太い上行脚thick ascending limb太い上行脚（thick ascending limb）thick ascending limb（太い上行脚）を「スキップ病変Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions）Skip lesions（スキップ病変）」状に傷害し、基底膜が断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）するため予後不良（致死率約50%）である。
• 腎毒性ATNは薬物・毒素を再吸収する近位曲尿細管proximal convoluted tubule (PCT)近位曲尿細管（proximal convoluted tubule (PCT)）proximal convoluted tubule (PCT)（近位曲尿細管）を傷害するが基底膜が保たれるため、再生により予後良好である。
• 色素誘発性ATNの2大原因はヘモグロビン（血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血））とミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）（横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解））である。
• 臨床経過は開始期（乏尿の出現）→維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）（尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）・体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰））→回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）（多尿による循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）・電解質喪失・感染リスク）の3病期をたどる。
• 原因が早期に除去されれば可逆的な病態である。