急性・慢性腎盂腎炎

🧠 全体像：急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎）の大半は「尿道から腎盂への上行感染ascending infection上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染）」という一つの経路で説明でき、その経路のどこに逆流や閉塞という素因が加わるかで、急性で終わるか慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎）（花壇flowerbed花壇（flowerbed）flowerbed（花壇）状瘢痕＋腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）変形）に進むかが決まる。

尿細管間質性腎炎— 概要

• TIN ＝ 間質＋尿細管を侵す炎症性疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）。
• 細菌性＋腎盂病変 → 腎盂腎炎（pyelo ＝ 腎盂）。
• 非細菌性（薬物、ウイルス、代謝、免疫、物理）→ 間質性腎炎。

急性腎盂腎炎

定義

• 細菌感染による腎＋腎盂の化膿性炎症suppurative inflammation化膿性炎症（suppurative inflammation）suppurative inflammation（化膿性炎症）。
• 尿路感染の病態（下部：膀胱炎、尿道炎、上部：腎盂腎炎）。

発生機序 — 2つの経路

A）上行感染ascending infection上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染）（最も多い）

• グラム陰性桿菌：E. coli（第1位）、Proteus、Klebsiella、Enterobacter、緑膿菌。
• 段階：
  1. 尿路上皮urothelium尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮）への接着（P線毛）。
  2. 遠位尿道の定着。
  3. 上行：尿道 → 膀胱 → 尿管 → 腎盂 → 間質。
• 素因：
  • カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）
  • 糖尿病、免疫不全
  • 尿路閉塞：BPH、結石、腫瘍、妊娠
  • 女性：直腸に近い短い尿道、「ハネムーン膀胱炎」
  • 膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） — 膀胱尿管口ureteral orifice尿管口（ureteral orifice）ureteral orifice（尿管口）の閉鎖不全 → 尿の逆流 → 細菌の上行

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urothelium'>尿路上皮</span>への接着<br>（P線毛）"] --> B["遠位尿道の定着"]
    B --> C["尿道→膀胱"]
    C --> D["膀胱→尿管<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicoureteral reflux (VUR)'>膀胱尿管逆流</span>があると促進）"]
    D --> E["尿管→腎盂"]
    E --> F["腎盂→間質<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Acute Pyelonephritis'>急性腎盂腎炎</span>）"]

B）血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）

• 敗血症や感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の塞栓からの血流経由。
• 起因菌：非腸内菌 — ブドウ球菌、真菌。

形態

• 皮質表面の黄色い隆起した膿瘍。
• 組成：多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球）＋細胞debris＋壊死組織。
• 治癒 → 線維化＋収縮 → 「花壇flowerbed花壇（flowerbed）flowerbed（花壇）」状の瘢痕。
• 乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死） — 特殊型、糖尿病＋鎮痛薬腎症analgesic nephropathy鎮痛薬腎症（analgesic nephropathy）analgesic nephropathy（鎮痛薬腎症）＋鎌状赤血球症で古典的。

臨床経過

• 突然発症 — 肋骨脊柱角costovertebral angle肋骨脊柱角（costovertebral angle）costovertebral angle（肋骨脊柱角）の痛み（Costovertebral angle tenderness）＋全身感染徴候（悪寒、発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠））。
• 尿：膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）（白血球）＋細菌尿＋白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）（病理特徴的）＋排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）＋頻尿。
• 敗血症や腎周囲膿瘍Perinephric abscess腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍）へ進行しうる。
• 抗菌薬で通常は良性・自然軽快。

慢性腎盂腎炎

定義

• 腎盂腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）系の肉眼的な変形を伴う尿細管間質炎症interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症）＋瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）。
• 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）の重要な原因。

2つの型

A）慢性閉塞性腎盂腎炎

• 閉塞（結石、BPH、腫瘍）→ 尿うっ滞 → 反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） → 炎症＋瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） → 慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎）。

B）慢性逆流関連性reflux-related逆流関連性（reflux-related）reflux-related（逆流関連性）腎盂腎炎（より多い）

• 先天性VUR＋二次的な尿路感染。
• 尿管が正しい角度で膀胱に達しない → 逆流 → 慢性障害。
• しばしば両側性 → 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）。

形態

• 腎盂・腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）の変形（鈍化・棍棒化）を伴う不均等な皮質瘢痕cortical scarring皮質瘢痕（cortical scarring）cortical scarring（皮質瘢痕）化。
• 壊死領域 → 線維芽細胞の侵入 → 間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化） → 実質の収縮。
• 腎表面の「花壇flowerbed花壇（flowerbed）flowerbed（花壇）」状瘢痕。
• 尿細管の「甲状腺化thyroidization甲状腺化（thyroidization）thyroidization（甲状腺化）」（萎縮尿細管の好酸性コロイドcolloidコロイド（colloid）colloid（コロイド）円柱）。

臨床経過

• 診断が遅れる — 緩徐発症の腎機能不全renal failure腎機能不全（renal failure）renal failure（腎機能不全）。
• 早期に多尿（尿細管機能不全）→ 後に腎不全。
• しばしば高血圧を伴う。

薬剤性尿細管間質性腎炎

発生機序

• 薬物へのI型またはIV型過敏：
  • 抗菌薬 — ペニシリン、リファンピシン、スルホンアミドsulfonamideスルホンアミド（sulfonamide）sulfonamide（スルホンアミド）、メチシリンmethicillinメチシリン（methicillin）methicillin（メチシリン）
  • 利尿薬 — サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）
  • NSAIDs
  • PPI、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）
• 薬物がハプテンhaptenハプテン（hapten）hapten（ハプテン）として作用：尿細管分泌tubular secretion尿細管分泌（tubular secretion）tubular secretion（尿細管分泌）時に尿細管成分に結合 → 免疫原性immunogenicity免疫原性（immunogenicity）immunogenicity（免疫原性）を獲得。

形態

• 間質浮腫interstitial edema間質浮腫（interstitial edema）interstitial edema（間質浮腫）＋リンパ球・マクロファージ・好酸球・好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）。
• 時に肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫＋巨細胞。

臨床経過

• 曝露の約15日後に発症。
• 古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）：発熱＋好酸球増多＋皮疹。
• 腎異常renal anomalies腎異常（renal anomalies）renal anomalies（腎異常）：血尿、好酸球尿eosinophiluria好酸球尿（eosinophiluria）eosinophiluria（好酸球尿）、タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）、白血球尿、腎不全。
• 薬物中止 → 完全回復の可能性が高い。

急性と慢性の腎盂腎炎

💡 ポイント： 急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎） ＝ 化膿性、尿路感染からの大腸菌の上行、肋骨脊柱角costovertebral angle肋骨脊柱角（costovertebral angle）costovertebral angle（肋骨脊柱角）痛＋膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）＋白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）、膿瘍。リスク：カテーテル、女性（短い尿道）、VUR、糖尿病、閉塞。乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死）は糖尿病、鎮痛薬腎症analgesic nephropathy鎮痛薬腎症（analgesic nephropathy）analgesic nephropathy（鎮痛薬腎症）、鎌状赤血球症で。慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） ＝ 閉塞性または逆流関連性reflux-related逆流関連性（reflux-related）reflux-related（逆流関連性）、花壇flowerbed花壇（flowerbed）flowerbed（花壇）状瘢痕＋腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）変形＋尿細管の甲状腺化thyroidization甲状腺化（thyroidization）thyroidization（甲状腺化） → 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）＋高血圧。薬剤性TIN ＝ ハプテンhaptenハプテン（hapten）hapten（ハプテン）/過敏 → 発熱＋好酸球増多＋皮疹、薬物の約15日後。

まとめ

• 急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎）は細菌の上行感染ascending infection上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染）（大腸菌が第1位）が主経路で、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）・糖尿病・尿路閉塞・膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）・女性の短い尿道が素因となる。
• 特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）は皮質表面の黄色い膿瘍と、尿中の白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）（病理特徴的）であり、多くは抗菌薬で自然軽快する。
• 慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎）は閉塞性または逆流関連性reflux-related逆流関連性（reflux-related）reflux-related（逆流関連性）（先天性VURがより多い）に分かれ、腎盂・腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）の変形と「花壇flowerbed花壇（flowerbed）flowerbed（花壇）」状瘢痕、尿細管の「甲状腺化thyroidization甲状腺化（thyroidization）thyroidization（甲状腺化）」を特徴とし、慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）の重要な原因となる。
• 乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死）は糖尿病・鎮痛薬腎症analgesic nephropathy鎮痛薬腎症（analgesic nephropathy）analgesic nephropathy（鎮痛薬腎症）・鎌状赤血球症で特徴的な急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎）の合併症である。
• 薬剤性尿細管間質性腎炎drug-induced tubulointerstitial nephritis薬剤性尿細管間質性腎炎（drug-induced tubulointerstitial nephritis）drug-induced tubulointerstitial nephritis（薬剤性尿細管間質性腎炎）はハプテンhaptenハプテン（hapten）hapten（ハプテン）機序による過敏反応で、曝露約15日後に発熱・好酸球増多・皮疹の三徴を来すが、薬物中止で完全回復しやすい。