尿路結石・尿路閉塞

🧠 全体像：結石の種類はほぼ「尿pHと原因菌・代謝異常」の組み合わせで決まる（カルシウム＝様々、ストルバイトstruviteストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト）＝アルカリ尿Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine）Alkaline urine（アルカリ尿）＋尿素分解菌Urease-splitting/urea-splitting bacteria尿素分解菌（Urease-splitting/urea-splitting bacteria）Urease-splitting/urea-splitting bacteria（尿素分解菌）、尿酸＝酸性尿）。一方、水腎症の重症度は閉塞の位置（両側か片側か）と速度（急激か緩徐か）という2軸で決まり、片側性は対側腎の代償でしばしば無症状のまま進行する。

尿路結石症（腎結石）

概要

• 家族性素因をもつ高頻度の疾患、男性 > 女性。
• 主因：結石構成成分の尿中濃度の上昇が溶解度を超える → 過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和） → 析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）。
• 腎盂の結石 → 通常は無症状。
• 尿管へ移動する結石 → 疝痛（Colic、腎・尿管疝痛）、出血、上行感染ascending infection上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染）、水腎症。

腎結石の種類

A）カルシウム結石（約75%）— 最多

• 組成：シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）カルシウム±リン酸カルシウムcalcium phosphateリン酸カルシウム（calcium phosphate）calcium phosphate（リン酸カルシウム）。
• X線不透過。
• 3つの経路：
  1. 高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）
     • 副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）（一次性）
     • びまん性骨疾患 — サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）、不動
     • → 続いて高カルシウム尿hypercalciuria高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿）
  2. 高カルシウム尿hypercalciuria高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿）（血清Ca²⁺正常）
     • 吸収性高カルシウム尿Absorptive hypercalciuria吸収性高カルシウム尿（Absorptive hypercalciuria）Absorptive hypercalciuria（吸収性高カルシウム尿） — 腸のCa²⁺吸収増加
     • 腎性高カルシウム尿renal hypercalciuria腎性高カルシウム尿（renal hypercalciuria）renal hypercalciuria（腎性高カルシウム尿） — 尿細管のCa²⁺再吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）
  3. 高シュウ酸尿Hyperoxaluria高シュウ酸尿（Hyperoxaluria）Hyperoxaluria（高シュウ酸尿）
     • シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）に富む食事（菜食、ほうれん草、ルバーブ）
     • 腸性高シュウ酸尿enteric hyperoxaluria腸性高シュウ酸尿（enteric hyperoxaluria）enteric hyperoxaluria（腸性高シュウ酸尿）（クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、短腸）

B）ストルバイト・トリプル結石（約15%）

• 組成：Mg²⁺-NH₄-PO₄³⁻（リン酸マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）アンモニウム）。
• X線不透過。
• 尿素分解菌Urease-splitting/urea-splitting bacteria尿素分解菌（Urease-splitting/urea-splitting bacteria）Urease-splitting/urea-splitting bacteria（尿素分解菌） — Proteus、Klebsiella、Staphylococcus saprophyticus による。
  • 尿素 → NH₃に変換 → アルカリ尿Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine）Alkaline urine（アルカリ尿）。
  • NH₄⁺がMg²⁺＋PO₄³⁻と結合 → 析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）。
• 腎盂＋腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）を満たす大きな分岐状「サンゴ状結石staghorn calculusサンゴ状結石（staghorn calculus）staghorn calculus（サンゴ状結石）」。
• 慢性尿路感染患者に多い。

C）尿酸結石（約6〜7%）

• 痛風、白血病、腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）（尿酸増加）と関連。
• 尿pH < 5.5（酸性）で析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）。
• X線透過性（単純X線で見えず、CTで見える）。
• 予防・治療：尿のアルカリ化alkalinizationアルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化）（クエン酸カリウム）。

D）シスチン結石（約1〜2%）

• 二塩基アミノ酸Dibasic amino acid二塩基アミノ酸（Dibasic amino acid）Dibasic amino acid（二塩基アミノ酸）の腎尿細管輸送の遺伝的欠陥genetic defects遺伝的欠陥（genetic defects）genetic defects（遺伝的欠陥）（シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症））。
• 小児・若年成人。
• サンゴ状結石staghorn calculusサンゴ状結石（staghorn calculus）staghorn calculus（サンゴ状結石）を作りうる。

結石のまとめ表

尿路閉塞 — 水腎症

定義

• 尿路閉塞による腎盂＋腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）の拡張と付随する実質萎縮Parenchymal atrophy実質萎縮（Parenchymal atrophy）Parenchymal atrophy（実質萎縮）。

原因

• 先天性：腎盂尿管移行部閉塞Ureteropelvic junction obstruction腎盂尿管移行部閉塞（Ureteropelvic junction obstruction）Ureteropelvic junction obstruction（腎盂尿管移行部閉塞）、後部尿道弁posterior urethral valves後部尿道弁（posterior urethral valves）posterior urethral valves（後部尿道弁）。
• 後天性：
  • 結石（尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石））
  • 腫瘍：BPH（前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症））、前立腺癌、膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）
  • 炎症：前立腺炎、尿道炎、瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）
  • 妊娠（子宮圧迫）
  • 神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）

発生機序

• 完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）でも初期は糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）が持続する。
• 閉塞系への濾過の継続 → 腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）＋腎盂の拡張。
• 腎盂内圧renal pelvic pressure腎盂内圧（renal pelvic pressure）renal pelvic pressure（腎盂内圧）の上昇 → 腎血管の圧迫 → 動脈不全arterial insufficiency動脈不全（arterial insufficiency）arterial insufficiency（動脈不全）＋静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）。
• 最終的にGFRが低下、間質炎症interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症） → 線維化。

flowchart TD
    A["尿路閉塞"] --> B["閉塞下流でも<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration'>糸球体濾過</span>は初期持続"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal calyx'>腎杯</span>・腎盂の拡張"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal pelvic pressure'>腎盂内圧</span>の上昇"]
    D --> E["腎血管の圧迫<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial insufficiency'>動脈不全</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>）"]
    E --> F["GFR低下"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial inflammation'>間質炎症</span>→線維化"]

形態

• 尿管より下位lower下位（lower）lower（下位）（尿道、膀胱）→ 両側性水腎症 → 腎不全。
• 尿管または上位upper上位（upper）upper（上位）→ 片側性：
  • 亜全・間欠性：腫大した腎、実質が圧迫・萎縮。
  • 完全＋急激：GFRが早期に障害、わずかな拡張のみで腎機能が停止しうる。

臨床経過

• 両側性＋完全 → 無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）。
• 両側性＋不完全 → 多尿（尿細管濃縮障害）。
• 片側性 → しばしば無症状（対側腎が代償）。
• 可逆性：数週以内の解除 → 可逆的、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）＋線維化で不可逆的。

💡 ポイント： 結石：シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）カルシウム（75%） ＝ 最多（高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）/高カルシウム尿hypercalciuria高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿）/高シュウ酸尿Hyperoxaluria高シュウ酸尿（Hyperoxaluria）Hyperoxaluria（高シュウ酸尿））、ストルバイトstruviteストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト）（15%） ＝ Proteus＋アルカリ尿Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine）Alkaline urine（アルカリ尿） → サンゴ状staghorn-shapedサンゴ状（staghorn-shaped）staghorn-shaped（サンゴ状）、尿酸（7%） ＝ 酸性尿＋X線透過（痛風、腫瘍崩壊）、シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）（1〜2%） ＝ シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）。症状 ＝ 疝痛＋血尿。水腎症 ＝ 閉塞 → 腎杯拡張calyceal dilation腎杯拡張（calyceal dilation）calyceal dilation（腎杯拡張）＋実質萎縮Parenchymal atrophy実質萎縮（Parenchymal atrophy）Parenchymal atrophy（実質萎縮）。両側完全 → 無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、両側不完全 → 多尿、片側 → 無症状。早期は可逆的、慢性化で不可逆的。

まとめ

• 腎結石は組成別にカルシウム結石（約75%、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）/尿・高シュウ酸尿Hyperoxaluria高シュウ酸尿（Hyperoxaluria）Hyperoxaluria（高シュウ酸尿））、ストルバイト結石struvite stoneストルバイト結石（struvite stone）struvite stone（ストルバイト結石）（約15%、尿素分解菌Urease-splitting/urea-splitting bacteria尿素分解菌（Urease-splitting/urea-splitting bacteria）Urease-splitting/urea-splitting bacteria（尿素分解菌）によるアルカリ尿Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine）Alkaline urine（アルカリ尿）、サンゴ状staghorn-shapedサンゴ状（staghorn-shaped）staghorn-shaped（サンゴ状））、尿酸結石uric acid stone尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石）（約6〜7%、酸性尿、X線透過性）、シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）結石（約1〜2%、シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症））に分類する。
• 尿管への結石移動は疝痛・血尿・上行感染ascending infection上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染）・水腎症を引き起こす。
• 水腎症は尿路閉塞による腎盂・腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）の拡張と実質萎縮Parenchymal atrophy実質萎縮（Parenchymal atrophy）Parenchymal atrophy（実質萎縮）で、閉塞下流でも初期は糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）が持続するため拡張が進行する。
• 両側性完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）は無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、両側性不完全閉塞incomplete obstruction不完全閉塞（incomplete obstruction）incomplete obstruction（不完全閉塞）は多尿（尿細管濃縮障害）、片側性閉塞は対側腎の代償でしばしば無症状となる。
• 数週以内の解除であれば可逆的だが、慢性化すると線維化により不可逆的となる。