Urology · U-18

尿路結石の診断と治療

Diagnostics and treatment of urinary stones

前提：病態: 尿路結石・尿路閉塞
前提：正常: 腹部：泌尿器と後腹膜
疾患: 尿路結石症

🧠 全体像：診断は「病歴・身体所見・超音波・尿検査」というローコストな一次評価から始まり、必要に応じて単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）（低線量low-dose低線量（low-dose）low-dose（低線量））がゴールド標準として確定診断を担う。治療の9割は外来で完結し、方針は「大きさ・硬さ・尿路の状態（無菌／感染／閉塞）・解剖」の4因子で決まる。体外衝撃波砕石術ESWL/SWL体外衝撃波砕石術（ESWL/SWL）ESWL/SWL（体外衝撃波砕石術）、尿管鏡URS/RIRS尿管鏡（URS/RIRS）URS/RIRS（尿管鏡）、経皮的腎砕石術PCNL経皮的腎砕石術（PCNL）PCNL（経皮的腎砕石術）を、部位・結石因子・患者背景に応じて選ぶ。

診断のアプローチ

flowchart TD
    A["病歴・身体所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>（US）"]
    B --> C["尿検査（血尿の確認）"]
    C --> D{"診断確定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>決定に<br>追加情報が必要か"}
    D -->|"必要"| E["画像検査を追加"]
    D -->|"不要"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>決定"]
    E --> F

画像検査の使い分け

検査	特徴
超音波（US）	腎結石はエコー源性echogenicエコー源性（echogenic）echogenic（エコー源性）の高輝度luminance輝度（luminance）luminance（輝度）エコーと後方音響陰影posterior acoustic shadow後方音響陰影（posterior acoustic shadow）posterior acoustic shadow（後方音響陰影）として描出される。尿管・腎盂尿管移行部ureteropelvic junction (UPJ)腎盂尿管移行部（ureteropelvic junction (UPJ)）ureteropelvic junction (UPJ)（腎盂尿管移行部）の結石は上流の拡張所見から推定する
単純X線	カルシウム含有結石を描出できるが、骨や腸管ガス、軟部組織の石灰化と重なって判別しにくいことがある
静脈性腎盂造影intravenous pyelography (IVP)静脈性腎盂造影（intravenous pyelography (IVP)）intravenous pyelography (IVP)（静脈性腎盂造影）	集合管系collecting duct system集合管系（collecting duct system）collecting duct system（集合管系）の解剖と結石の正確な位置を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）できるが、被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）と造影剤使用が欠点
単純（非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影））低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）	ゴールド標準。迅速・安価・非侵襲的で、感度・特異度とも95%超、被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）も低い。結石の濃度（脆弱性と相関）、皮膚〜結石間距離（10cm超でESWLの効果が低下）まで評価できる
造影CT	手術計画（集合管系collecting duct system集合管系（collecting duct system）collecting duct system（集合管系）内の正確な位置）、解剖学的破格anatomic variant解剖学的破格（anatomic variant）anatomic variant（解剖学的破格）、下腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）漏斗部infundibulum漏斗部（infundibulum）infundibulum（漏斗部）の長さ・幅、周囲臓器（肝脾腫大など）の評価に有用。被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）と造影剤使用が欠点

治療方針を左右する4因子

因子	内容
大きさと位置	<2.5cm／>2.5cm／サンゴ状結石staghorn calculusサンゴ状結石（staghorn calculus）staghorn calculus（サンゴ状結石）／下腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）
硬さ	脆いか「硬い」か（Ca シュウ酸塩oxalateシュウ酸塩（oxalate）oxalate（シュウ酸塩）一水和hydration水和（hydration）hydration（水和）物、シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）、尿酸結石uric acid stone尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石）は硬い傾向）
尿路の状態	無菌／感染／ドレナージ済み／閉塞
解剖	正常／複雑／異常

腎仙痛の急性期管理

鎮痙薬Antispasmodics鎮痙薬（Antispasmodics）Antispasmodics（鎮痙薬）：ドロタベリンdrotaverineドロタベリン（drotaverine）drotaverine（ドロタベリン）など平滑筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）
鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）：NSAIDsが第一選択
フィトセラピーphytotherapyフィトセラピー（phytotherapy）phytotherapy（フィトセラピー）（植物由来製剤）
十分な水分摂取と身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）

⚠️ NSAIDsは腎機能低下例・脱水例では慎重投与とする。

入院適応（全体の10%未満）

内服・注射での疼痛コントロール不良（嘔吐、耐えがたい痛み）
無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）（特に単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）の場合）
閉塞＋発熱（感染合併）

→ 緊急の尿路変向urinary diversion尿路変向（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向）（腎瘻造設nephrostomy placement腎瘻造設（nephrostomy placement）nephrostomy placement（腎瘻造設）または double J ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置））が必要。

残りの約90%は外来管理で十分であり、結石は成分分析のため回収する。腎機能に不可逆的損害を与えずに約3〜4週間は経過観察可能observable観察可能（observable）observable（観察可能）である。

保存的治療

経過観察：小さな腎杯結石calyceal stone腎杯結石（calyceal stone）calyceal stone（腎杯結石）で無症状なら経過観察
自然排石stone passage排石（stone passage）stone passage（排石）の促進（最大5mm程度が目安）：
- 十分な水分摂取、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、フィトセラピーphytotherapyフィトセラピー（phytotherapy）phytotherapy（フィトセラピー）
- 選択的アルファandexanet alfaアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アルファ）遮断薬による排石促進療法medical expulsive therapy (MET)排石促進療法（medical expulsive therapy (MET)）medical expulsive therapy (MET)（排石促進療法）
- 症候性の場合は平滑筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）＋NSAIDs
溶解療法：尿酸・尿酸塩結石のみ、尿のアルカリ化alkalinizationアルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化）で溶解可能

💡 アルファandexanet alfaアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アルファ）遮断薬によるMETは、遠位尿管の5〜10mm程度の結石に対する排石stone passage排石（stone passage）stone passage（排石）促進のエビデンスが比較的確立している一方、より小さい結石やルーチン使用については大規模試験large trials大規模試験（large trials）large trials（大規模試験）（SUSPEND試験など）で有効性が明確でないとする報告もあり、適応は個別に判断される。

ESWL（体外衝撃波砕石術）

音響振幅の衝撃波を体外から発生させ、軟部組織はほぼ減衰なく通過し、硬い結石との境界面でエネルギーを解放して破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）する。
エネルギー源：電気水圧式、電磁式、圧電式
適応：腎結石（最大2cm）または尿管結石（最大1cm）。X線または超音波で結石をターゲティングする。
有効率は約80%（結石の硬さ、BMI、部位に依存）。

内視鏡的結石手術

デバイスと技術の進歩により、ESWLから内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）へのシフトが進んでいる。

flowchart TD
    A["結石手術の適応判断"] --> B{"結石の大きさ・部位"}
    B -->|"腎結石 2cm以下"| C["ESWLまたはRIRS<br>密度・部位・解剖・希望で選択"]
    B -->|"尿管結石"| D["ESWLまたはURS<br>単回の無結石率と侵襲性を比較"]
    B -->|"腎結石 >2cm"| E["原則として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous nephrolithotomy (PCNL)'>経皮的腎砕石術</span>（PCNL）"]
    B -->|"下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal calyx'>腎杯</span>・硬い結石・解剖学的異常"| F["RIRS/URS・PCNLを優先的に検討"]
    B -->|"他の低侵襲手技が無効、<br>高度な解剖学的異常、新生児の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staghorn calculus'>サンゴ状結石</span>"| G["開腹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>手術<br>（全結石手術の1%未満）"]

術式	主な適応	破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）・摘出手段
尿管鏡ureteroscopy尿管鏡（ureteroscopy）ureteroscopy（尿管鏡）	結石>1cm、嵌頓結石（1週間動かない）、シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）やCaシュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）一水和hydration水和（hydration）hydration（水和）物などの硬い結石、解剖学的異常、ESWL不成功	レーザー・超音波・空気圧による破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）、鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）で摘出
経皮的腎砕石術percutaneous nephrolithotomy (PCNL)経皮的腎砕石術（percutaneous nephrolithotomy (PCNL)）percutaneous nephrolithotomy (PCNL)（経皮的腎砕石術）	結石>2cm、ESWL不成功、解剖学的異常	経皮的に腎盂へアクセスして破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）・摘出
軟性尿管鏡flexible ureteroscopy (fURS)軟性尿管鏡（flexible ureteroscopy (fURS)）flexible ureteroscopy (fURS)（軟性尿管鏡）	下腎杯結石lower pole calyceal stone下腎杯結石（lower pole calyceal stone）lower pole calyceal stone（下腎杯結石）、解剖学的異常、ESWL不成功	レーザー破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）
開腹・腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）手術	他の低侵襲手技が無効な場合、高度な解剖学的異常や整形外科的変形、新生児の巨大サンゴ状結石staghorn calculusサンゴ状結石（staghorn calculus）staghorn calculus（サンゴ状結石）など	直視下under direct vision直視下（under direct vision）under direct vision（直視下）摘出

⚠️ 現行のガイドラインでは、腎結石（特に2cm前後）や下腎杯結石lower pole calyceal stone下腎杯結石（lower pole calyceal stone）lower pole calyceal stone（下腎杯結石）に対しては、患者・結石因子に応じて軟性尿管鏡flexible ureteroscopy (fURS)軟性尿管鏡（flexible ureteroscopy (fURS)）flexible ureteroscopy (fURS)（軟性尿管鏡）もESWLと並ぶ第一選択の一つとして位置づけられる傾向が強まっており、「ESWLが常に第一選択」という単純化は避けるべきである。

総括：ESWLを一律の第一選択とはせず、結石の大きさ・組成・部位、皮膚結石間距離、尿路解剖、患者の希望に応じてESWL・URS/RIRS・PCNLを個別化する。薬物で溶解できる代表は尿酸結石uric acid stone尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石）（クエン酸・重炭酸塩bicarbonate重炭酸塩（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸塩）によるアルカリ化alkalinizationアルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化））である。

まとめ

診断は病歴・身体所見・US・尿検査から始め、単純低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）がゴールド標準として確定診断を担う。
治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は大きさ・硬さ・尿路の感染／閉塞状態・解剖の4因子で決まり、約90%は外来管理で足りる。
閉塞＋感染＋発熱は緊急尿路変向urinary diversion尿路変向（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向）の適応であり、通常の保存的治療の対象外。
ESWLと内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）（尿管鏡ureteroscopy尿管鏡（ureteroscopy）ureteroscopy（尿管鏡）・PCNL・軟性尿管鏡flexible ureteroscopy (fURS)軟性尿管鏡（flexible ureteroscopy (fURS)）flexible ureteroscopy (fURS)（軟性尿管鏡））が治療の中心であり、開腹手術は1%未満にとどまる。