腎実質・腎被膜の非特異的感染症

🧠 全体像：腎盂腎炎は「単純性か複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）か」で治療戦略が大きく変わる。単純性は主に若年女性の上行性感染ascending infection上行性感染（ascending infection）ascending infection（上行性感染）で外来治療も可能だが、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）は閉塞・免疫不全・解剖学的異常を背景に難治化しやすく、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）と原因検索が必要になる。慢性化すると腎の瘢痕・萎縮を来し、黄色肉芽腫性腎盂腎炎xanthogranulomatous pyelonephritis黄色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis）xanthogranulomatous pyelonephritis（黄色肉芽腫性腎盂腎炎）や気腫性腎盂腎炎emphysematous pyelonephritis気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis）emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎）は稀だが重篤な特殊型として鑑別に挙げる。

腎盂腎炎の基本

• 腎実質と集合系collecting system集合系（collecting system）collecting system（集合系）の感染症。
• 最も多い感染経路は膀胱からの上行性感染ascending infection上行性感染（ascending infection）ascending infection（上行性感染）。

急性単純性腎盂腎炎

• 男性より女性に多い。
• 症状：
  • 古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）：側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）＋悪心/嘔吐＋発熱
  • 悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、脱力感
  • 血尿、排尿時痛dysuria排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛）、頻尿、尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）
  • 精神症状、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）（高齢者などで）
• 診断：
  • 尿検査：白血球・細菌の増加
  • 尿培養：10万（10⁵）CFU/mL以上の尿路病原体（大腸菌、Klebsiella、Proteus、Pseudomonas、Enterobacter）
  • 血液検査：白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、CRP、ESR、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）
  • 画像：造影CTで診断確定（腎実質の腫大）、USで閉塞・結石など他因子の除外
• 治療：
  • 静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）（軽症は経口も可）→ 第三世代セファロスポリン（セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）、セフトリアキソン）
  • 支持療法：補液、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）のモニタリング

⚠️ 抗菌薬の選択は地域の耐性菌動向に左右される。フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistanceフルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）大腸菌が増加している地域では、初期経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）としてフルオロキノロンではなく第三世代セファロスポリンやアミノグリコシドが優先されることが多く、最終的には培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）に基づいて狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する（de-escalation）のが現行の標準的な考え方である。

複雑性急性腎盂腎炎

• 主に上部尿路の閉塞を背景に生じる。
• 複雑化因子：
  • 男性
  • 年齢（乳幼児期または55歳超）
  • 全身性疾患による免疫不全（糖尿病：糖尿、膀胱神経障害、微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害））
  • 尿路ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）、放射線治療歴、妊娠
• 抗菌薬効果が低下する要因：
  • 尿路の構造的・機能的異常
  • UTIを来しやすい代謝異常
  • 非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）、直近の抗菌薬使用歴
• 症状：単純性と同様の古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）に加え、頻尿・尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）・下腹部痛。
• 診断：
  • 尿沈渣：白血球・赤血球・細菌の増加
  • 尿培養：大腸菌、Proteus、Klebsiella、緑膿菌、Serratia、グラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）
  • 血液検査：白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、CRP、ESR、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）
  • 画像：USで閉塞・結石などの除外、造影CTで腎実質・灌流・造影剤排泄の異常評価
• 治療：
  • 経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）：フルオロキノロン、第三世代セファロスポリン（セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）、セフトリアキソン）
  • 広域治療が必要な場合：第三世代セファロスポリン（セフタジジム）、カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）＋βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitorβラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬）
  • 感染結石struvite感染結石（struvite）struvite（感染結石）を伴う場合：結石の完全除去が必須

慢性腎盂腎炎

• 細菌感染により生じる、小さく萎縮した瘢痕腎。
• 急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎）の治療不十分 → 瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）・萎縮 → 緩徐に慢性化。
• 素因：尿路閉塞、妊娠、代謝性疾患、医原性要因、易感染性。
• 症状：
  • 多くは無症状
  • 妊婦ではUTIとして顕在化することが多い
  • 慢性アゾテミアazotemiaアゾテミア（azotemia）azotemia（アゾテミア）の合併症：高血圧、視力障害、頭痛、多尿、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）
• 診断：
  • 尿検査：白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、赤血球、蛋白尿
  • US：小さい萎縮腎、腎杯拡張calyceal dilation腎杯拡張（calyceal dilation）calyceal dilation（腎杯拡張）、皮質瘢痕cortical scarring皮質瘢痕（cortical scarring）cortical scarring（皮質瘢痕）
  • 静脈性尿路造影IV pyelogram, IVP静脈性尿路造影（IV pyelogram, IVP）IV pyelogram, IVP（静脈性尿路造影）：小さい萎縮腎、腎瘢痕
• 治療：
  • 長期抗菌薬療法＋原因の除去
  • 重症例では腎摘除術nephrectomy腎摘除術（nephrectomy）nephrectomy（腎摘除術） → 慢性血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）または腎移植が必要になることもある

特殊型

黄色肉芽腫性腎盂腎炎

• 慢性・化膿性・脂肪性の腎実質炎症。
• 多くは片側性で、閉塞性腎症obstructive nephropathy閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症）を伴う機能廃絶した腫大腎となる。
• 病態：閉塞 → 感染 → 組織破壊 → 脂質を貪食したマクロファージの浸潤と線維化反応 → 肉芽腫性病変granulomatous lesion肉芽腫性病変（granulomatous lesion）granulomatous lesion（肉芽腫性病変）が腎実質に浸潤・置換。
• 症状：側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛、発熱、悪寒、細菌尿。
• 診断：尿培養（大腸菌またはProteus）、血液検査、CT。
• 治療：腎摘除術nephrectomy腎摘除術（nephrectomy）nephrectomy（腎摘除術）が基本。

気腫性腎盂腎炎

• 腎および腎周囲perirenal腎周囲（perirenal）perirenal（腎周囲）腔にガスを伴う、生命を脅かす壊死性上部尿路感染症。
• ガス産生性の大腸菌、Klebsiella、Enterobacter cloacaeによるグルコースの混合酸発酵が原因。
• 症状：悪寒、発熱、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛、意識障害、敗血症性ショック、握雪感crepitus握雪感（crepitus）crepitus（握雪感）を伴う腫瘤。
• 診断：細菌尿、尿培養陽性、単純X線でのガス像描出。
• 治療：早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）＋抗菌薬、経皮的腎瘻造設percutaneous nephrostomy placement経皮的腎瘻造設（percutaneous nephrostomy placement）percutaneous nephrostomy placement（経皮的腎瘻造設）、緊急手術。

病型比較

まとめ

• 腎盂腎炎は上行性感染ascending infection上行性感染（ascending infection）ascending infection（上行性感染）が主体で、単純性・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）の鑑別が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める。
• 複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）は閉塞・易感染性因子を背景とし、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）と原因（結石など）の除去が必要。
• 慢性化すると瘢痕・萎縮腎となり、無症候性のことも多いが慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）のリスクとなる。
• 黄色肉芽腫性腎盂腎炎xanthogranulomatous pyelonephritis黄色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis）xanthogranulomatous pyelonephritis（黄色肉芽腫性腎盂腎炎）（機能廃絶腎non-functioning kidney機能廃絶腎（non-functioning kidney）non-functioning kidney（機能廃絶腎）、腎摘除術nephrectomy腎摘除術（nephrectomy）nephrectomy（腎摘除術）が基本）と気腫性腎盂腎炎emphysematous pyelonephritis気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis）emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎）（壊死性・致死的、緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）が必要）は稀だが見逃してはならない特殊型である。