Pediatrics · 3-27

小児尿路感染症

Urinary Tract Infections

前提：病態: 急性・慢性腎盂腎炎大腸菌
疾患: 尿路感染症

🧠 全体像：乳幼児の尿路感染症は発熱だけで発症し得る。抗菌薬開始前に汚染の少ない尿を採取し、発熱性・反復性・非典型UTIでは先天性腎尿路異常congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT先天性腎尿路異常（congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT）congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT（先天性腎尿路異常）を選択的に検索する。

病原体と臨床像

最多は大腸菌で、Klebsiella、Proteus、Enterobacter、Enterococcusなどが続く。乳児では発熱、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嘔吐、体重増加不良、黄疸など非特異的である。年長児では排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、下腹部痛は膀胱炎を、発熱、悪寒、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛・肋骨脊柱角叩打痛costovertebral angle tenderness肋骨脊柱角叩打痛（costovertebral angle tenderness）costovertebral angle tenderness（肋骨脊柱角叩打痛）は腎盂腎炎を示唆する。

VUR、尿路閉塞、排尿・排便機能障害、カテーテル、既往UTIがリスクとなる。男児では乳児期、女児では乳児期以降に多い。

尿検体と診断

flowchart TD
    A["UTIを疑う"] --> B["抗菌薬前に採尿"]
    B --> C["排尿可能：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clean-catch urine'>清潔中間尿</span>"]
    B --> D["排尿不能：カテーテルまたは膀胱穿刺"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinalysis (dipstick / qualitative)'>尿定性</span>・沈渣・培養"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyuria'>膿尿</span>＋有意な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single causative organism (monomicrobial)'>単一菌</span>発育"]
    F --> G["臨床像と合わせUTI"]

採尿バッグは培養の偽陽性が多く、陰性による除外以外には不向きである。尿中白血球・白血球エステラーゼと亜硝酸nitrite亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩を参考にするが、培養で確定する。新生児・重症乳児では血液培養と敗血症評価も行う。

治療

尿採取後、年齢、重症度、上部／下部UTI、既往培養、地域の耐性率に基づき経験的抗菌薬を開始し、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。敗血症、嘔吐・脱水、内服不能、若年乳児では静注治療・入院を検討する。セファロスポリンを一律第一選択としたり、画像評価終了まで全新生児へアモキシシリンを継続したりせず、地域ガイドラインと感受性に従う。

画像検査

初回の単純性UTIuncomplicated urinary tract infection単純性UTI（uncomplicated urinary tract infection）uncomplicated urinary tract infection（単純性UTI）全例に画像は不要である。腎膀胱超音波renal and bladder ultrasonography腎膀胱超音波（renal and bladder ultrasonography）renal and bladder ultrasonography（腎膀胱超音波）、VCUG、DMSA腎シンチグラフィDMSA renal scanDMSA腎シンチグラフィ（DMSA renal scan）DMSA renal scan（DMSA腎シンチグラフィ）を、年齢、非典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）、反復、超音波異常に応じて選択する。

非典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）には重症全身状態、尿流不良poor urinary stream尿流不良（poor urinary stream）poor urinary stream（尿流不良）、腹部・膀胱腫瘤、Cr上昇、敗血症、非大腸菌、適切な治療48時間以内に改善しない場合などが含まれる。VCUGはVUR評価、DMSAは腎実質障害parenchymal injury実質障害（parenchymal injury）parenchymal injury（実質障害）・瘢痕評価に用いる。

反復予防では便秘と排尿習慣を治療し、十分な水分、定時排尿、排尿を我慢しないことを指導する。抗菌薬予防は高リスク例へ個別に検討する。

まとめ

発熱乳幼児ではUTIを常に鑑別する。
培養用尿は抗菌薬前に、年齢に適した清潔な方法で採る。
画像は全例一律ではなく、非典型・反復・構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）リスクで選ぶ。