Pediatrics · 3-28

小児急性腎障害

Acute Renal Failure

前提：病態: 急性尿細管壊死（ATN）
前提：正常: 腎循環。糸球体濾過。
疾患: 急性腎障害
画像所見: 水腎症

🧠 全体像：急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）は血清Cr上昇または尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）で定義し、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）、腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）、腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）に分ける。原因検索と同時に、高K血症、肺水腫、重症アシドーシスを治療する。

定義と初期評価

KDIGO基準では、血清Crが48時間以内に0.3 mg/dL以上上昇、7日以内に基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の1.5倍以上、または尿量0.5 mL/kg/時未満が6時間以上のいずれかでAKIとする。小児は基礎Crが低く、小さな絶対上昇も重要である。

体重・尿量、血圧、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、浮腫、薬剤・毒物、感染、下痢、筋障害、尿路異常を確認する。血算、Cr・尿素・電解質・血液ガス、尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・沈渣、腎膀胱超音波renal and bladder ultrasonography腎膀胱超音波（renal and bladder ultrasonography）renal and bladder ultrasonography（腎膀胱超音波）を基本とし、病態に応じ補体、自己抗体、CK、溶血検査を追加する。

原因分類

分類	主な原因	手掛かり
腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）	下痢・出血・熱傷、敗血症、心不全、腎灌流renal perfusion腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流）を低下させる薬剤	低灌流、濃縮尿；早期補正で改善
腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）	急性尿細管障害acute tubular injury, ATI急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI）acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）、糸球体腎炎、間質性腎炎、HUS、血管炎	活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、腎障害が補液後も持続
腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）	後部尿道弁posterior urethral valves後部尿道弁（posterior urethral valves）posterior urethral valves（後部尿道弁）、結石、腫瘤、両側尿管閉塞	膀胱拡張、水腎症、尿流異常

flowchart TD
    A["Cr上昇／乏尿"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circulating plasma volume'>循環血漿量</span>と灌流"]
    B --> C["低灌流"]
    C --> D["慎重な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic fluid'>等張液</span>負荷と再評価"]
    B --> E["尿沈渣・薬剤・全身所見"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrinsic renal'>腎実質性</span>を検索"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and bladder ultrasonography'>腎膀胱超音波</span>"]
    G --> H["閉塞なら緊急解除"]

急性尿細管障害

虚血、敗血症、アミノグリコシド、白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）、造影剤、エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）、腫瘍崩壊、ヘモグロビン・ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）などで起こる。近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）と髄質外層outer layer外層（outer layer）outer layer（外層）太い上行脚thick ascending limb太い上行脚（thick ascending limb）thick ascending limb（太い上行脚）が障害され、細胞脱落、円柱閉塞tubular cast obstruction円柱閉塞（tubular cast obstruction）tubular cast obstruction（円柱閉塞）、濾液逆漏れtubular back-leak (backleak)濾液逆漏れ（tubular back-leak (backleak)）tubular back-leak (backleak)（濾液逆漏れ）、炎症によりGFRが低下する。尿沈渣の泥状褐色顆粒円柱muddy brown granular casts泥状褐色顆粒円柱（muddy brown granular casts）muddy brown granular casts（泥状褐色顆粒円柱）が手掛かりになる。

尿Na、尿浸透圧、Na排泄分画fractional excretion of sodium (FENa)Na排泄分画（fractional excretion of sodium (FENa)）fractional excretion of sodium (FENa)（Na排泄分画）（FENa）は利尿薬、CKD、敗血症などで修飾されるため単独で診断しない。急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）では血清Crは低下せず上昇する。

治療

原因を治療し、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を中止・用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）する。
低灌流には等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）を慎重に投与するが、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）・肺水腫を避ける。
水分出納、毎日の体重、血圧、K、Na、Ca、P、酸塩基を反復評価する。
利尿薬は体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）の症状軽減には用いるが、腎回復を早める薬ではない。
難治性高K血症、重症アシドーシス、肺水腫、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）性合併症、除去可能な中毒では腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）を開始する。無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）だけを唯一の基準にしない。

まとめ

AKIはCrと尿量の両方で認識する。
腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）を疑っても漫然と輸液せず、反応を再評価する。
FENaは補助所見であり、病歴・尿沈渣・超音波を組み合わせる。