糖尿病性腎症

🧠 全体像：糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）は「高血糖が構造（AGEによるGBM肥厚）と血行動態（輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）狭小化による過剰濾過hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過））の両方を同時に傷害する」という二重機序で理解する。微量アルブミン尿microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿）は可逆的な最早期の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であり、顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿）への進行は高血圧の出現と同時に起こる。

定義

• 糸球体毛細血管の血管障害による進行性の腎疾患。
• ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）＋びまん性GNを特徴とする。
• 長期の糖尿病の結果。

3つの病変

1. 糸球体病変
2. 腎血管病変renal vascular lesions腎血管病変（renal vascular lesions）renal vascular lesions（腎血管病変）（細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化））
3. 腎盂腎炎（±乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死））

糸球体病変 — 3つの変化

1. GBM肥厚
2. びまん性メサンギウム硬化diffuse mesangial sclerosisびまん性メサンギウム硬化（diffuse mesangial sclerosis）diffuse mesangial sclerosis（びまん性メサンギウム硬化） — 硬化性の硝子析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）（メサンギウム基質mesangial matrixメサンギウム基質（mesangial matrix）mesangial matrix（メサンギウム基質）の増加）
3. 結節性糸球体硬化症nodular glomerulosclerosis結節性糸球体硬化症（nodular glomerulosclerosis）nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化症） — Kimmelstiel-Wilson結節Kimmelstiel-Wilson nodulesKimmelstiel-Wilson結節（Kimmelstiel-Wilson nodules）Kimmelstiel-Wilson nodules（Kimmelstiel-Wilson結節）（分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）の結節性硬化、糖尿病に病理特徴的）

発生機序

• タンパク質の非酵素的糖化Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation）Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化） → 終末糖化産物advanced glycation end products (AGEs)終末糖化産物（advanced glycation end products (AGEs)）advanced glycation end products (AGEs)（終末糖化産物） → ポリペプチドの架橋 → GBM肥厚。
• IV型コラーゲンtype IV collagenIV型コラーゲン（type IV collagen）type IV collagen（IV型コラーゲン）＋フィブロネクチンfibronectinフィブロネクチン（fibronectin）fibronectin（フィブロネクチン）の合成増加 → 基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）。
• 高血糖 → 高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）の濾液 → 濾過能の負荷過剰。
• 糸球体の過剰濾過hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過）（早期）— 輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）の細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）により輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）抵抗が低下 → 毛細血管圧capillary pressure毛細血管圧（capillary pressure）capillary pressure（毛細血管圧）上昇 → 機械的傷害。

flowchart TD
    A["長期の高血糖"] --> B["タンパク質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nonenzymatic glycation'>非酵素的糖化</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AGEs'>終末糖化産物</span>"]
    C --> D["ポリペプチドの架橋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='type IV collagen'>IV型コラーゲン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibronectin'>フィブロネクチン</span>増加"]
    D --> E["GBM肥厚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangial matrix'>メサンギウム基質</span>増加"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent arteriole'>輸出細動脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline arteriolosclerosis'>硝子細動脈硬化</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent arteriole'>輸出細動脈</span>の狭小化"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraglomerular pressure'>糸球体内圧</span>上昇<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperfiltration'>過剰濾過</span>）"]
    H --> I["機械的傷害"]
    E --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular glomerulosclerosis'>結節性糸球体硬化症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kimmelstiel-Wilson nodules'>Kimmelstiel-Wilson結節</span>）"]
    I --> J

臨床

• 早期：多尿＋GFR上昇（過剰濾過hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過））。
• 微量アルブミン尿microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿）（30〜300 mg/日）— 最も早期に検出可能な異常。
• 顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿）（> 300 mg/日）— 顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）腎症＋高血圧の発症。
• 後期：硬化 → GFRが75%以上低下 → 腎不全（末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎））。

腎血管病変

• 腎の動脈硬化＋細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） — 大血管病変の一部。
• 硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）が輸入・輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）の両方を侵す。
  • 輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）の病変は糖尿病に特徴的（非糖尿病では稀）。
  • 輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）の狭小化 → 糸球体内圧intraglomerular pressure糸球体内圧（intraglomerular pressure）intraglomerular pressure（糸球体内圧）上昇 → 過剰濾過hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過）による傷害。

糖尿病患者の腎盂腎炎

• 急性・慢性の間質炎症interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症）、糖尿病患者でより重症。
• 乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死） — 急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎）の糖尿病患者でより多い特殊なパターン。

糖尿病性腎症の病期

進行の疫学

• 1型糖尿病の80%が顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）腎症を発症。
• 2型糖尿病の20〜40%が顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）腎症を発症。
• 顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿）は典型的に高血圧の発症を伴う。
• 進行はGFRの75%以上の低下で示される。

💡 ポイント： 糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） ＝ 3病変（糸球体＋血管＋腎盂腎炎）。特徴的な糸球体所見 ＝ Kimmelstiel-Wilson結節Kimmelstiel-Wilson nodulesKimmelstiel-Wilson結節（Kimmelstiel-Wilson nodules）Kimmelstiel-Wilson nodules（Kimmelstiel-Wilson結節）＋GBM肥厚＋びまん性メサンギウム硬化diffuse mesangial sclerosisびまん性メサンギウム硬化（diffuse mesangial sclerosis）diffuse mesangial sclerosis（びまん性メサンギウム硬化）。機序 ＝ AGEs＋非酵素的糖化Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation）Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化）。硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）は輸入・輸出の両方を侵す（輸出 ＝ 糖尿病特異的）。最早期徴候 ＝ 微量アルブミン尿microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿）（30〜300 mg/日）、顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿）＋高血圧 ＝ 顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）腎症。1型の80%、2型の20〜40%が進行。乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死） ＝ 急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎）の糖尿病に多い合併症。

まとめ

• 糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）は糸球体病変（GBM肥厚・びまん性メサンギウム硬化diffuse mesangial sclerosisびまん性メサンギウム硬化（diffuse mesangial sclerosis）diffuse mesangial sclerosis（びまん性メサンギウム硬化）・結節性硬化＝Kimmelstiel-Wilson結節Kimmelstiel-Wilson nodulesKimmelstiel-Wilson結節（Kimmelstiel-Wilson nodules）Kimmelstiel-Wilson nodules（Kimmelstiel-Wilson結節））、腎血管病変renal vascular lesions腎血管病変（renal vascular lesions）renal vascular lesions（腎血管病変）（輸入・輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）の硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化））、腎盂腎炎（±乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死））の3病変からなる。
• 機序は非酵素的糖化Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation）Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化）によるAGE形成（GBM肥厚）と、輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）狭小化による糸球体過剰濾過glomerular hyperfiltration糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration）glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過）（機械的傷害）の二重経路である。
• 輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）の硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）は糖尿病に特徴的な所見で、非糖尿病では稀である。
• 微量アルブミン尿microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿）（30〜300 mg/日）が最も早期に検出可能な異常で、顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿）（>300 mg/日）は高血圧の発症と共に出現する。
• 1型糖尿病の80%、2型糖尿病の20〜40%が顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）腎症へ進行し、GFRの75%以上の低下が進行の指標となる。
• 乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死）は糖尿病患者の急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎）に特徴的な合併症である。