糖尿病の細小血管・大血管合併症

🧠 全体像：糖尿病の慢性合併症は、網膜・腎・神経の細小血管障害microvascular complications細小血管障害（microvascular complications）microvascular complications（細小血管障害）と、冠・脳・末梢動脈の大血管障害に整理できる。症状が出てから探すのではなく、病型と罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）に応じ定期スクリーニングし、血糖、血圧、脂質、喫煙、心腎保護薬を一体として管理する。

合併症の全体像

flowchart TD
    A["慢性高血糖・高血圧・脂質異常・喫煙"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・炎症・AGE蓄積"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular complications'>細小血管障害</span>"]
    B --> D["動脈硬化性大血管障害"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinopathy'>網膜症</span>・腎症・神経障害"]
    D --> F["冠動脈・脳血管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral artery disease, PAD'>末梢動脈疾患</span>"]

糖尿病網膜症

2型は診断時、1型は発症後5年以内に散瞳眼底検査dilated fundus examination散瞳眼底検査（dilated fundus examination）dilated fundus examination（散瞳眼底検査）を開始し、通常毎年行う。正常所見と良好な管理が続けば間隔を延ばせる。視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）は緊急眼科評価を要する。治療は抗VEGF硝子体内intravitreal硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内）注射、レーザー、硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）を病型に応じ選ぶ。急速な血糖改善で一時悪化することがあり、進行例は眼科と連携する。

糖尿病性腎臓病

UACRとeGFRを、2型は診断時から、1型は発症5年後から少なくとも年1回評価する。UACR 30〜299 mg/gを中等度増加、≥300 mg/gを高度増加アルブミン尿severely increased albuminuria (A3, UACR >=300 mg/g)高度増加アルブミン尿（severely increased albuminuria (A3, UACR >=300 mg/g)）severely increased albuminuria (A3, UACR >=300 mg/g)（高度増加アルブミン尿）と呼ぶ。アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）は運動、発熱、感染、月経、著明高血糖で一過性に増えるため、3〜6か月内の複数検体で確認する。

• 高血圧＋アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）ではACE阻害薬またはARBを最大耐用量maximum tolerated dose, MTD最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量）まで用い、K・腎機能を監視する。
• 適応eGFRではSGLT2阻害薬を腎・心保護cardioprotection心保護（cardioprotection）cardioprotection（心保護）目的に用い、GLP-1受容体作動薬、非ステロイド性MRAを病態別に追加する。
• ACE阻害薬とARBを併用しない。腎機能急低下、活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、急速な蛋白増加では非糖尿病性腎疾患を疑う。

糖尿病性神経障害

2型は診断時、1型は発症5年後から、遠位対称性多発神経障害distal symmetric polyneuropathy遠位対称性多発神経障害（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発神経障害）と自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）を少なくとも年1回評価する。

• 10 gモノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test)モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）に、振動覚、温痛覚、アキレス腱反射Achilles reflexアキレス腱反射（Achilles reflex）Achilles reflex（アキレス腱反射）のいずれかを組み合わせる。
• 陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）は灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）、電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）、異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）、陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）は感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）・無痛性外傷。
• 疼痛にはデュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）、ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）などを背景に応じ使用する。血糖改善は進行を抑えるが、失われた感覚を直ちに戻さない。
• 自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）は起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、安静時頻脈、胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、下痢・便秘、膀胱障害、勃起障害erectile disorder勃起障害（erectile disorder）erectile disorder（勃起障害）、無自覚低血糖hypoglycemia unawareness無自覚低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚低血糖）を来す。

糖尿病足

毎回足を観察し、少なくとも年1回、皮膚、変形、感覚、足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）を包括評価する。潰瘍では感染、虚血、深さ、骨髄炎を評価し、免荷pressure off-loading免荷（pressure off-loading）pressure off-loading（免荷）、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、適切な創傷管理を行う。感染がなければ抗菌薬を投与しない。虚血は早期に血管評価・再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）へつなぐ。

大血管合併症

• 冠動脈疾患：狭心症、心筋梗塞、心不全。神経障害で無痛性のことがある。
• 脳血管疾患cerebrovascular disease脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患）：TIA、虚血性脳卒中。
• 末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）：間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）、慢性下肢脅威虚血chronic limb-threatening ischemia (CLTI)慢性下肢脅威虚血（chronic limb-threatening ischemia (CLTI)）chronic limb-threatening ischemia (CLTI)（慢性下肢脅威虚血）、急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）。

スタチン、血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、禁煙、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、SGLT2阻害薬／GLP-1受容体作動薬をリスクに応じ用いる。抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）はASCVD二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）が中心で、一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）は出血リスクと個別に比較する。

まとめ

• 網膜、UACR・eGFR、神経・足を症状前から定期的にスクリーニングする。
• 糖尿病性腎臓病diabetic kidney disease糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease）diabetic kidney disease（糖尿病性腎臓病）ではRAAS阻害、SGLT2阻害薬などを血圧・K・eGFRとともに管理する。
• 大血管予防は血糖だけでなく、脂質、血圧、喫煙、体重、心腎保護薬を統合する。