Internal Medicine · L-22

インスリン治療とインスリンアナログ

Insulin treatment and insulin analogues

前提：病態: 膵ホルモンおよび注射用抗糖尿病薬
前提：正常: インスリン分泌とその調節
疾患: 1型糖尿病
症状: 注射部位反応

🧠 全体像：インスリン治療は基礎分泌basal基礎分泌（basal）basal（基礎分泌）、食事分泌prandial食事分泌（prandial）prandial（食事分泌）、補正を再現する。1型糖尿病では持続皮下インスリン注入continuous subcutaneous insulin infusion, CSII持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII）continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入）または基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン）療法が必須で、2型糖尿病では重症高血糖、異化catabolism異化（catabolism）catabolism（異化）症状、他治療other treatments他治療（other treatments）other treatments（他治療）での目標未達時に導入する。補正インスリンcorrection (supplemental) insulin補正インスリン（correction (supplemental) insulin）correction (supplemental) insulin（補正インスリン）単独の「スライディングスケールsliding scale (insulin regimen)スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)）sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール）」を継続療法にしない。

製剤の特徴

分類	例	おおよその作用	主な用途
超速効型rapid-acting (insulin analogue)超速効型（rapid-acting (insulin analogue)）rapid-acting (insulin analogue)（超速効型）	lispro、aspart、グルリジンglulisineグルリジン（glulisine）glulisine（グルリジン）	数分〜15分で開始、3〜5時間	食直前の追加、ポンプ、補正
速効型short-acting (regular)速効型（short-acting (regular)）short-acting (regular)（速効型）	レギュラーインスリンregular insulinレギュラーインスリン（regular insulin）regular insulin（レギュラーインスリン）	約30分で開始、5〜8時間	食前、DKAなどの標準的静注製剤
中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型）	NPH	1〜2時間で開始、明瞭なピーク、約12〜18時間	基礎、ステロイド高血糖との時間整合
持効型long-acting持効型（long-acting）long-acting（持効型）	グラルギンglargineグラルギン（glargine）glargine（グラルギン）、デテミルdetemirデテミル（detemir）detemir（デテミル）	ピークが小さく約24時間	1〜2回/日の基礎
超持効型ultra-long-acting超持効型（ultra-long-acting）ultra-long-acting（超持効型）	デグルデクdegludecデグルデク（degludec）degludec（デグルデク）、濃度別グラルギンglargineグラルギン（glargine）glargine（グラルギン）	24時間超、変動が小さい	基礎、低血糖低減

作用時間duration作用時間（duration）duration（作用時間）は用量、注射部位、血流、腎機能で変わる。濃度製剤を取り違えず、同じ単位数でも注入体積・デバイスが異なることを教育する。

1型糖尿病

多くの成人では持続皮下インスリン注入continuous subcutaneous insulin infusion, CSII持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII）continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入）または1日複数回注射を用いる。
CGMと自動インスリン投与automated insulin delivery, AID自動インスリン投与（automated insulin delivery, AID）automated insulin delivery, AID（自動インスリン投与）は、HbA1c、time in range、低血糖、負担を改善し得る。
食事炭水化物、脂質・蛋白、現在血糖、トレンド、運動、シックデイsick dayシックデイ（sick day）sick day（シックデイ）に応じ追加量を調整する。
基礎インスリンbasal insulin基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン）は絶食・急性疾患時も原則中断しない。ポンプ停止は短時間でDKAにつながる。

2型糖尿病への導入

症候性高血糖、体重減少・ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、HbA1c >10%、血糖 ≥16.7 mmol/L、妊娠、急性クリーゼでは早期導入する。非クリーゼではGLP-1関連薬を先に検討し、インスリンが必要ならGLP-1受容体作動薬との併用は体重・低血糖面で有利なことが多い。

一般に基礎インスリンbasal insulin基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン）から開始し、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）で調整する。空腹時が目標でもHbA1cが高い場合、基礎を際限なく増やさず、食後高血糖postprandial hyperglycemia食後高血糖（postprandial hyperglycemia）postprandial hyperglycemia（食後高血糖）を確認してGLP-1関連薬または食事時インスリンを追加する。

レジメン

flowchart TD
    A["インスリン適応"] --> B{"1型または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute'>絶対的</span>欠乏？"}
    B -->|"はい"| C["基礎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus (prandial) insulin'>追加インスリン</span>／ポンプ＋CGM"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal insulin'>基礎インスリン</span>から開始"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasting blood glucose'>空腹時血糖</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postprandial hyperglycemia'>食後高血糖</span>・HbA1c高値が残る？"}
    F -->|"はい"| G["GLP-1関連薬または食事時インスリン追加"]
    F -->|"いいえ"| H["低血糖・負担を監視"]

レジメン	内容・注意
基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン）	持効型long-acting持効型（long-acting）long-acting（持効型）／NPH＋各食前超速効型rapid-acting (insulin analogue)超速効型（rapid-acting (insulin analogue)）rapid-acting (insulin analogue)（超速効型）。最も生理的で調整可能
基礎＋非インスリン薬	2型で簡便。薬剤の心腎利益を可能なら維持
混合型インスリンPremixed混合型インスリン（Premixed）Premixed（混合型インスリン）	注射回数は少ないが食事時間・量の自由度degrees of freedom自由度（degrees of freedom）degrees of freedom（自由度）が低く、低血糖に注意
CSII／AID	超速効型rapid-acting (insulin analogue)超速効型（rapid-acting (insulin analogue)）rapid-acting (insulin analogue)（超速効型）を基礎・ボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）。装置トラブル時の代替計画が必須

ポンプと自動インスリン投与

インスリンポンプは超速効型インスリンrapid-acting insulin超速効型インスリン（rapid-acting insulin）rapid-acting insulin（超速効型インスリン）を、時刻ごとに設定した少量の基礎注入basal infusion基礎注入（basal infusion）basal infusion（基礎注入）として連続投与し、食事ごとにボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）を追加する。基礎注入basal infusion基礎注入（basal infusion）basal infusion（基礎注入）は夜間・起床前・運動時などの需要に合わせて調整できるが、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に「夕方は減量、起床前は増量」とするのではなく、CGMパターンと低血糖リスクから個別化する。

自動インスリン投与automated insulin delivery, AID自動インスリン投与（automated insulin delivery, AID）automated insulin delivery, AID（自動インスリン投与）では、CGMセンサーが測定した血糖と変化傾向を制御アルゴリズムが解析し、ポンプの基礎投与や自動補正を調節する。食事ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）の入力は多くのシステムでなお必要であり、センサー不良、注入セット閉塞、ポンプ停止時には指先血糖・ケトン確認と皮下注射へ切り替える代替計画を用意する。

入院中は食事摂取に応じ基礎＋食事分泌prandial食事分泌（prandial）prandial（食事分泌）＋補正、または基礎＋補正を用いる。補正量だけを後追い投与するスライディングスケールsliding scale (insulin regimen)スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)）sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール）単独は血糖変動を増やすため避ける。

安全管理

低血糖の認識、15-15ルール、グルカゴン、運転・運動時対応を本人・家族に教育する。
注射部位をローテーションし、脂肪肥厚部lipohypertrophy (injection site)脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)）lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部）を避ける。
腎機能低下、体重減少、摂取低下では必要量が減る。ステロイド、感染、妊娠では増えることがある。
シックデイsick dayシックデイ（sick day）sick day（シックデイ）では血糖・ケトンを頻回測定し、水分を取り、基礎中断を避け、早期連絡基準を決める。

まとめ

インスリンは基礎・食事分泌prandial食事分泌（prandial）prandial（食事分泌）・補正を分けて設計し、スライディングスケールsliding scale (insulin regimen)スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)）sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール）単独を避ける。
1型ではMDIまたはポンプとCGM／AIDを活用し、基礎を中断しない。
2型では重症高血糖を除きGLP-1関連薬も比較し、基礎過量より食後対策を選ぶ。