Internal Medicine

Internal Medicine · L-21

糖尿病の食事療法と非インスリン薬

Treatment of diabetes mellitus with diet and noninsulin medications

前提：病態
経口血糖降下薬
前提：正常
インスリンシグナル伝達
疾患
2型糖尿病
症状
腹部膨満

🧠 全体像：糖尿病治療は血糖だけでなく、体重、、心不全、、低血糖、費用・負担を同時に改善するよう個別化する。1型糖尿病にはインスリンが必須で、2型糖尿病では生活支援と薬物療法を診断時から開始し、に応じSGLT2阻害薬やGLP-1関連薬をHbA1c・使用の有無だけに左右されず選ぶ。

治療目標

多くの非妊娠成人ではHbA1c <7% を出発点とするが、合併症のない若年者では安全に厳格化し、重い低血糖、、認知症、併存症、限られた予後では緩和する。CGMのtime in range、低血糖、体重、血圧、脂質、腎機能、生活の質も追跡する。

食事・生活支援

  • ・支援を診断時、治療変更時、目標未達時、生活転機に提供する。
  • 、DASH、低炭水化物など複数の有効なから、文化・費用・嗜好に合うものを選ぶ。
  • 炭水化物、砂糖入り飲料、を減らし、野菜、豆、、、不飽和脂肪を増やす。
  • 炭水化物量だけでなく、総エネルギー、蛋白、脂質、食事時間、薬剤との整合をみる。
  • 週150分程度、筋力運動、、禁煙、睡眠、体重管理を組み合わせる。

2型糖尿病の薬剤選択

flowchart TD
    A["2型糖尿病を診断"] --> B["ASCVD・心不全・CKD・肥満・低血糖リスクを評価"]
    B --> C["心腎保護や体重効果を優先した薬剤"]
    B --> D["追加条件がなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metformin'>メトホルミン</span>等を個別選択"]
    C --> E["3〜6か月以内に再評価"]
    D --> E
    E --> F{"目標未達？"}
    F -->|"はい"| G["作用機序の異なる薬を併用／注射薬へ"]
    F -->|"いいえ"| H["効果・安全性・負担を継続評価"]
薬剤群 主な利点 主な注意
有効、安価、低血糖が少ない、 消化器症状、長期でB12低下。eGFRに応じ減量・中止し、急性低酸素・循環不全時はを検討
SGLT2阻害薬 心不全・CKD進展抑制、一部ASCVD利益、体重・血圧低下 性器感染、脱水、。絶食・急性疾患・手術前は
GLP-1受容体作動薬／GIP・GLP-1作動薬 強力な血糖・体重低下、一部ASCVD・腎利益 悪心、。では避け、急速改善時はを監視
低血糖が少なく 効果は中等度。GLP-1関連薬と併用しない。一部薬は心不全に注意
／グリニド 安価、 低血糖、体重増加。腎機能・食事不規則でリスク増加
インスリン抵抗性改善、低血糖が少ない 浮腫、体重増加、心不全、骨折
を抑え、低血糖が少ない 腹部膨満・放屁。単独低血糖はブドウ糖で治療

ASCVDでは実証されたGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬、心不全ではSGLT2阻害薬、CKDではeGFR・に応じSGLT2阻害薬を優先する。体重減少が主要目標ならやなど高効果薬を検討する。

併用・注射治療へ進むとき

HbA1cが目標より1.5%以上高い、単剤で届きにくい、治療遅延を避けたい場合は早期併用を考える。重症高血糖・症状、HbA1c >10%、血糖 ≥16.7 mmol/L、DKA／HHS、1型疑いではインスリンを優先する。重症高血糖がなければ、注射治療の初回・追加としてGLP-1関連薬をインスリンより先に選ぶことが多い。

薬剤追加時はやインスリン量を再評価し、低血糖と過剰治療を避ける。3〜6か月ごと、または早期に効果・副作用・服薬可能性を再評価する。

特殊状況

  • 1型糖尿病：インスリンを中断しない。SGLT2阻害薬はDKAリスクから一般的な標準治療ではない。
  • 妊娠：インスリンが標準で、は・と地域指針を踏まえ専門管理する。「全が常に禁忌」と単純化しない。
  • 急性疾患・絶食：、ケトン測定、脱水予防、薬剤休止、インスリン調整を事前に教育する。

まとめ

  • 糖尿病はHbA1cだけでなく、心腎保護、体重、低血糖、負担を含め個別化する。
  • ASCVD・心不全・CKDでは、SGLT2阻害薬／GLP-1関連薬を心腎利益から優先する。
  • 重症高血糖がなければGLP-1関連薬をインスリンより先に検討し、定期的にを見直す。

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