糖質代謝異常の血糖管理・肥満・脂質異常症

🧠 全体像：糖尿病治療はHbA1cだけを下げる作業ではない。低血糖を避けながら、体重、心血管、心不全、腎、肝、脂質まで含む患者ごとの優先課題に薬剤・栄養・運動を合わせる。

包括的糖尿病管理

• 1型糖尿病（type 1 diabetes：T1D）は生存のため常にインスリンを要する。
• 2型糖尿病（type 2 diabetes：T2D）は生活支援と薬物療法を組み合わせ、必要ならインスリンを用いる。
• 糖尿病自己管理教育diabetes self-management education (DSME)糖尿病自己管理教育（diabetes self-management education (DSME)）diabetes self-management education (DSME)（糖尿病自己管理教育）・支援（diabetes self-management education and support：DSMES）、禁煙、予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）、睡眠、心理社会面、薬剤の入手可能性を含める。
• 急性疾患、手術、絶食、グルココルチコイド使用では一時的な調整が必要である。T1Dではシックデイsick dayシックデイ（sick day）sick day（シックデイ）にも基礎インスリンbasal insulin基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン）を中断しない。
• 血糖だけでなく、血圧、脂質、体重、ASCVD、心不全、CKD、眼・足を定期評価する。

血糖目標

多くの非妊娠成人に対する出発点は次のとおりだが、年齢、罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）、妊娠、併存症、低血糖リスク、本人の負担と価値観で個別化する。

健康で低血糖リスクが低ければより厳格に、重い低血糖歴、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）、治療負担が大きければ緩やかにする。「空腹時<6.0、食後<7.8 mmol/L」を全員へ固定するのは過度の低血糖を招き得る。

生活・栄養・運動

• 食事パターンdietary pattern食事パターン（dietary pattern）dietary pattern（食事パターン）は文化、嗜好、費用、腎・肝疾患に合わせる。非デンプンstarchデンプン（starch）starch（デンプン）性野菜、全粒穀物whole grain全粒穀物（whole grain）whole grain（全粒穀物）、豆類、ナッツ、魚、十分な食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）を軸に、精製purification精製（purification）purification（精製）炭水化物、加糖飲料sugar-sweetened beverage加糖飲料（sugar-sweetened beverage）sugar-sweetened beverage（加糖飲料）、トランス脂肪酸trans fatトランス脂肪酸（trans fat）trans fat（トランス脂肪酸）、過剰な加工肉を減らす。
• 成人は可能なら週150分以上の中強度有酸素運動aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）を3日以上に分け、週2～3回のレジスタンス運動resistance exerciseレジスタンス運動（resistance exercise）resistance exercise（レジスタンス運動）を加える。長い座位を約30分ごとに中断する。
• T2Dと過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満では5～7%以上の体重減少でも血糖・リスク因子が改善し、10～15%以上でより大きな代謝利益が期待できる。
• アルコールは低血糖と高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）を悪化させ得る。インスリン／スルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）使用者は遅発性低血糖delayed hypoglycemia遅発性低血糖（delayed hypoglycemia）delayed hypoglycemia（遅発性低血糖）に注意する。

1型糖尿病のインスリン療法

生理的補充は基礎インスリンbasal insulin基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン）と食事時追加インスリンbolus insulin食事時追加インスリン（bolus insulin）bolus insulin（食事時追加インスリン）を組み合わせる。頻回注射multiple daily injections, MDI頻回注射（multiple daily injections, MDI）multiple daily injections, MDI（頻回注射）または持続皮下インスリン注入continuous subcutaneous insulin infusion, CSII持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII）continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入）を用い、持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定）を可能な限り併用する。

発症後一時的に内因性分泌endogenous secretion内因性分泌（endogenous secretion）endogenous secretion（内因性分泌）が回復して必要量が減る寛解期があるが、インスリンが不要になったわけではない。炭水化物量、現在血糖、運動、食事内容に応じて追加インスリンbolus (prandial) insulin追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン）を調整し、低血糖、ケトン体、シックデイルールsick-day ruleシックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール）を教育する。

2型糖尿病の薬剤選択

メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）は有効・安価で低血糖リスクが低い重要薬だが、「全員が必ずメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）単剤から開始」という一律順序ではない。ASCVD、心不全、CKD、肥満・MASHなどがあれば、HbA1cやメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）の有無にかかわらず臓器利益のある薬を優先する。

flowchart TD
    A["T2D診断<br>生活支援・DSMES"] --> B["ASCVD／高リスク・心不全・CKDの有無"]
    B -->|"あり"| C["利益が実証された<br>SGLT2阻害薬／GLP-1受容体作動薬"]
    B -->|"なし"| D["血糖効果・体重・低血糖・費用<br>副作用から選択"]
    C --> E["3～6か月以内に再評価"]
    D --> E
    E --> F["目標未達または臓器リスク残存"]
    F --> G["異なる機序を併用<br>治療停滞を避ける"]
    G --> H["重症高血糖／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catabolism'>異化</span>症状ならインスリン"]

HbA1cが目標より≥1.5%高ければ初期併用を考える。重い高血糖クリーゼhyperglycemic crisis高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis）hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ）、異化catabolism異化（catabolism）catabolism（異化）、症候性高血糖、ブドウ糖 ≥16.7 mmol/L（≥300 mg/dL）またはHbA1c >10%を目安にインスリンを早期導入する。クリーゼがなく注射薬を要するT2Dでは、多くの場合GLP-1関連療法をインスリンより先に検討する。

肥満症

肥満は健康を損なう過剰・異常な脂肪蓄積を伴う慢性疾患である。体格指数body mass index, BMI体格指数（body mass index, BMI）body mass index, BMI（体格指数）=体重kg／身長m²はスクリーニング指標で、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、体脂肪分布fat distribution脂肪分布（fat distribution）fat distribution（脂肪分布）、合併症、機能を併せて評価する。

BMIと腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）のリスク閾値は民族で異なる。欧州系で用いられる腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）男性94／102 cm、女性80／88 cmなどの二段階閾値を全人種へ機械的に当てはめない。

摂食は視床下部の恒常性調節homeostatic control恒常性調節（homeostatic control）homeostatic control（恒常性調節）、中脳辺縁系mesolimbic system中脳辺縁系（mesolimbic system）mesolimbic system（中脳辺縁系）の報酬系reward system報酬系（reward system）reward system（報酬系）、前頭前野Prefrontal cortex前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野）の実行制御executive control実行制御（executive control）executive control（実行制御）に加え、腸管ホルモン、睡眠、薬剤、遺伝、食環境の影響を受ける。意志の弱さとして扱わない。

合併症

治療

1. 栄養、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、睡眠、行動支援を継続する。特定の食事名より、持続可能なエネルギー不足と栄養の質を重視する。
2. 一般にBMI ≥30、または≥27で体重関連合association連合（association）association（連合）併症があり生活支援だけで不十分なら、地域承認に従い抗肥満薬anti-obesity drug抗肥満薬（anti-obesity drug）anti-obesity drug（抗肥満薬）を検討する。セマグルチドsemaglutidセマグルチド（semaglutid）semaglutid（セマグルチド）2.4 mgやチルゼパチドtirzepatideチルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド）は大きな減量効果を示し、リラグルチドliraglutideリラグルチド（liraglutide）liraglutide（リラグルチド）、オルリスタットorlistatオルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット）なども選択肢になる。
3. 薬剤は慢性治療として効果・副作用を評価し、妊娠中は用いない。中止後の体重再増加を見越して長期計画を立てる。
4. 代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科）手術（metabolic and bariatric surgery：MBS）はBMI >35で合併症の有無を問わず推奨され、BMI 30～34.9では代謝疾患を伴う場合や非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）で不十分な場合に検討する。アジア人集団ではより低いBMI閾値を用いる。¹
5. 手術は経験ある多職種センターで行い、栄養欠乏、骨、低血糖、心理状態、体重再増加を生涯追跡lifelong follow-up生涯追跡（lifelong follow-up）lifelong follow-up（生涯追跡）する。

胃バンド、胃内バルーンintragastric balloon胃内バルーン（intragastric balloon）intragastric balloon（胃内バルーン）、電気刺激などの機器は適応・利用可能性・長期成績が異なる。かつて用いられた胃内容吸引機器を現行の標準治療として列挙しない。

メタボリックシンドローム

メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）は、腹部肥満abdominal obesity腹部肥満（abdominal obesity）abdominal obesity（腹部肥満）、血圧、血糖、中性脂肪triglyceride中性脂肪（triglyceride）triglyceride（中性脂肪）、HDLのリスクが集積した表現型である。現在広く使われる統一基準では次の5項目中3項目以上とする。²

WHO 1999基準はインスリン抵抗性／糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）異常を必須とし、微量アルブミン尿microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿）を含む歴史的定義である。現在の診療では個々のリスク因子を直接治療し、症候群ラベルだけで薬剤を決めない。

脂質異常症

LDLコレステロール、トリグリセリド、レムナントリポ蛋白remnant lipoproteinレムナントリポ蛋白（remnant lipoprotein）remnant lipoprotein（レムナントリポ蛋白）の増加とHDL低値などを含む。T2D、肥満、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、CKD、肝疾患、アルコール、薬剤などの二次性原因を確認する。

• 腱黄色腫tendon xanthoma腱黄色腫（tendon xanthoma）tendon xanthoma（腱黄色腫）は家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症）を示唆する。
• 発疹性黄色腫eruptive xanthoma発疹性黄色腫（eruptive xanthoma）eruptive xanthoma（発疹性黄色腫）と網膜脂血症lipemia retinalis網膜脂血症（lipemia retinalis）lipemia retinalis（網膜脂血症）は著しい高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）を示唆する。
• 眼瞼黄色腫xanthelasma眼瞼黄色腫（xanthelasma）xanthelasma（眼瞼黄色腫）や角膜輪corneal arcus角膜輪（corneal arcus）corneal arcus（角膜輪）は非特異的だが、若年発症なら遺伝性脂質異常を疑う。
• トリグリセリド ≥5.6 mmol/L（≥500 mg/dL）、特に≥11.3 mmol/L（≥1,000 mg/dL）では急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）リスクが上がる。

Fredrickson表現型分類

この分類は電気泳動上の歴史的表現型で、遺伝学的診断や現代のリスクに基づく治療を置き換えない。

治療

• LDL低下の第一選択はスタチンで、一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）、年齢、ASCVDリスクに応じ強度と目標を決める。高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）や糖尿病性混合脂質異常ではnon-HDL-Cnon-HDL cholesterolnon-HDL-C（non-HDL cholesterol）non-HDL cholesterol（non-HDL-C）やapoBも参考にする。³
• 糖尿病かつASCVDでは高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）でLDLを≥50%低下させ、<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）を目指す。40～75歳の高リスク一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）では<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）が一つの目標となる。
• 目標未達ならエゼチミブezetimibエゼチミブ（ezetimib）ezetimib（エゼチミブ）、PCSK9阻害薬PCSK9 inhibitorPCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor）PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬）、ベンペド酸bempedoic acidベンペド酸（bempedoic acid）bempedoic acid（ベンペド酸）などを適応に応じ追加する。
• 重症高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）では二次性原因を直し、アルコールと単純糖質を避け、非常に低脂肪の食事、フィブラートfibrateフィブラート（fibrate）fibrate（フィブラート）、処方オメガ3脂肪酸omega-3 fatty acidsオメガ3脂肪酸（omega-3 fatty acids）omega-3 fatty acids（オメガ3脂肪酸）を用いて膵炎を予防する。
• HDLを薬剤で上げること自体を目標にしない。LDL-Cを主目標としつつ、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）ではnon-HDL-Cnon-HDL cholesterolnon-HDL-C（non-HDL cholesterol）non-HDL cholesterol（non-HDL-C）やapoBも含めてアポB含有リポ蛋白と総リスクを下げる。³

まとめ

• 多くの成人のHbA1c目標は<7%だが、低血糖リスクと治療負担を含め個別化する。
• T2Dの薬剤はメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）一律開始ではなく、ASCVD・心不全・CKD・肥満を優先して選ぶ。
• 肥満は慢性疾患として生活支援、薬物、MBSを段階的かつ長期に組み合わせる。
• メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）の旧WHO基準と現行統一基準を混同せず、脂質はASCVDと膵炎リスクの両方を管理する。