Internal Medicine · L-20

糖尿病の分類と診断

Classification and diagnosis of diabetes mellitus

前提：病態: 1型糖尿病の発症機序 2型糖尿病の発症機序
前提：正常: インスリン分泌とその調節
疾患: 1型糖尿病 2型糖尿病単一遺伝子糖尿病（MODY・新生児糖尿病）糖尿病
検査値: GAD65抗体 HbA1c IA-2抗体 ZnT8抗体インスリン自己抗体高血糖

🧠 全体像：糖尿病の診断は、「高血糖を標準化検査で確認する」「明白な高血糖でなければ2つ目の異常結果で確証する」「自己抗体、Cペプチド、臨床像から病型を分類する」の3段階で行う。年齢・体格だけで1型と2型を決めず、妊娠、単一遺伝子、膵疾患、薬剤性を見逃さない。

分類

病型	中心病態core pathology中心病態（core pathology）core pathology（中心病態）	主な手掛かり
1型糖尿病（type 1 diabetes：T1D）	自己免疫性β細胞破壊HLA-DR3/DR4細胞破壊（HLA-DR3/DR4）HLA-DR3/DR4（細胞破壊）による絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）インスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）が中心	急速な口渇・多尿・体重減少、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、膵島自己抗体islet autoantibodies膵島自己抗体（islet autoantibodies）islet autoantibodies（膵島自己抗体）、低Cペプチド
2型糖尿病（type 2 diabetes：T2D）	インスリン抵抗性を背景とする進行性β細胞分泌不全	緩徐発症、家族歴、内臓脂肪visceral fat内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪）、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、メタボリック症候群metabolic syndromeメタボリック症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリック症候群）
その他の特定病型	単一遺伝子、外分泌膵疾患、内分泌疾患、薬剤・化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）	非典型年齢・家族歴、膵疾患、原因薬・基礎疾患
妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）	妊娠第2・3三半期に診断され、妊娠前に明らかな糖尿病でなかった糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）異常	多くは無症候。巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、妊娠高血圧gestational hypertension妊娠高血圧（gestational hypertension）gestational hypertension（妊娠高血圧）などのリスク

成人発症自己免疫性糖尿病latent autoimmune diabetes in adults, LADA成人発症自己免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults, LADA）latent autoimmune diabetes in adults, LADA（成人発症自己免疫性糖尿病）は緩徐進行するT1Dの表現型であり、独立した「1.5型」として年齢だけで診断しない。

非妊娠者の診断基準

検査	糖尿病域	前糖尿病域prediabetes range前糖尿病域（prediabetes range）prediabetes range（前糖尿病域）
HbA1c	`≥6.5%`（≥48 mmol/mol）	`5.7–6.4%`
空腹時血漿ブドウ糖fasting plasma glucose, FPG空腹時血漿ブドウ糖（fasting plasma glucose, FPG）fasting plasma glucose, FPG（空腹時血漿ブドウ糖）	`≥7.0 mmol/L`（≥126 mg/dL）	`5.6–6.9 mmol/L`（100–125 mg/dL）
75 g OGTT 2時間値	`≥11.1 mmol/L`（≥200 mg/dL）	`7.8–11.0 mmol/L`（140–199 mg/dL）
随時血漿ブドウ糖random plasma glucose随時血漿ブドウ糖（random plasma glucose）random plasma glucose（随時血漿ブドウ糖）	典型的高血糖症状または高血糖クリーゼhyperglycemic crisis高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis）hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ）を伴い `≥11.1 mmol/L`	前糖尿病Prediabetes前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病）の確定閾値には用いない

WHOの空腹時血糖異常impaired fasting glucose, IFG空腹時血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）impaired fasting glucose, IFG（空腹時血糖異常）は下限 6.1 mmol/L を用いるため、ADA基準と混在させない。OGTTの空腹時値と2時間値を別々に解釈する。

確認の原則

flowchart TD
    A["症状・リスクまたはスクリーニング異常"] --> B["HbA1c・FPG・75 g OGTT"]
    B --> C{"典型症状／クリーゼ＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='random plasma glucose'>随時血糖</span>≥11.1？"}
    C -->|"はい"| D["糖尿病と診断・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>評価"]
    C -->|"いいえ"| E["同日別検査または別日に再検"]
    E --> F{"2つの異常結果？"}
    F -->|"はい"| G["糖尿病と診断"]
    F -->|"不一致"| H["閾値を超えた検査を速やかに再検"]
    G --> I["病型分類"]

無症候で明白な高血糖がなければ確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）が必要である。同一検体の異なる2検査でも、別日の同一検査でもよい。毛細血管自己測定や持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定）は緊急判断・管理に有用だが、前糖尿病Prediabetes前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病）・糖尿病の確定診断には用いない。

HbA1cの限界

HbA1cは過去約2〜3か月の血糖を反映し、診断にはNGSP／DCCT標準化法を用いる。妊娠、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・輸血、溶血、赤血球寿命異常altered red blood cell lifespan赤血球寿命異常（altered red blood cell lifespan）altered red blood cell lifespan（赤血球寿命異常）、透析、エリスロポエチン治療erythropoietin therapyエリスロポエチン治療（erythropoietin therapy）erythropoietin therapy（エリスロポエチン治療）、G6PD欠損、一部ヘモグロビン異常hemoglobin variantヘモグロビン異常（hemoglobin variant）hemoglobin variant（ヘモグロビン異常）では実血糖と乖離するため血漿ブドウ糖plasma glucose血漿ブドウ糖（plasma glucose）plasma glucose（血漿ブドウ糖）を優先する。HbA1cと反復血糖が著しく不一致なら測定干渉assay interference測定干渉（assay interference）assay interference（測定干渉）や病態を再評価する。

病型診断

1型糖尿病

GAD抗体を第一に、IA-2抗体IA-2 antibodyIA-2抗体（IA-2 antibody）IA-2 antibody（IA-2抗体）、ZnT8抗体、インスリン自己抗体insulin autoantibodyインスリン自己抗体（insulin autoantibody）insulin autoantibody（インスリン自己抗体）などを組み合わせる。
DKAは初発となり得るが全例ではない。肥満・成人発症でもT1Dを除外しない。
Cペプチド低値は内因性インスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）を支持するが、発症早期、同時血糖、腎機能を踏まえて解釈する。
自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）、セリアック病、副腎不全などの合併を評価する。

2型糖尿病

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、内臓脂肪visceral fat内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪）、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）不足、睡眠・薬剤などによりインスリン抵抗性が増し、代償性分泌を維持できなくなると高血糖になる。多くは無症候だが、口渇、多尿、霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、感染、創傷治癒遅延、体重減少を来し、HHSだけでなくDKAを起こすこともある。

Cペプチド

Cペプチドは内因性インスリン分泌insulin secretionインスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌）の指標で、血糖、食事、腎機能、発症期間と併せて読む。T2D初期では正常〜高値、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）では低下し得る。注射インスリンにはCペプチドが含まれない。

その他の特定病型

単一遺伝子糖尿病monogenic diabetes単一遺伝子糖尿病（monogenic diabetes）monogenic diabetes（単一遺伝子糖尿病）：連続世代successive generations (suggestive of autosomal-dominant inheritance)連続世代（successive generations (suggestive of autosomal-dominant inheritance)）successive generations (suggestive of autosomal-dominant inheritance)（連続世代）の若年糖尿病、自己抗体陰性、保たれたCペプチド、非典型な体格・腎外所見で疑う。GCK、HNF1A、HNF4A、HNF1Bなどは治療・家族検査を変える。
外分泌膵疾患：慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、膵切除、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）、嚢胞性線維症、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）。膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）と低血糖リスクも扱う。
内分泌疾患：クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）、先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）、甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、グルカゴノーマglucagonomaグルカゴノーマ（glucagonoma）glucagonoma（グルカゴノーマ）。
薬剤：グルココルチコイド、非定型抗精神病薬atypical antipsychotics非定型抗精神病薬（atypical antipsychotics）atypical antipsychotics（非定型抗精神病薬）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、移植関連薬など。ステロイドでは午後〜食後高血糖postprandial hyperglycemia食後高血糖（postprandial hyperglycemia）postprandial hyperglycemia（食後高血糖）が目立つ。

妊娠糖尿病

妊娠初期にリスクに応じ既存の顕性糖尿病overt diabetes顕性糖尿病（overt diabetes）overt diabetes（顕性糖尿病）を評価し、陰性なら通常24〜28週に検査する。75 g OGTTの1段階法では空腹時5.1、1時間10.0、2時間8.5 mmol/Lのいずれか1つ以上でGDMとする。地域により50 g負荷後100 g OGTTの2段階法を用いるため、基準を混在させない。

食事・身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）・自己測定で不十分ならインスリンを標準として検討する。分娩4〜12週後に75 g OGTTを行い、その後も1〜3年ごとにスクリーニングする。

まとめ

糖尿病域はHbA1c ≥6.5%、FPG ≥7.0 mmol/L、75 g OGTT 2時間値 ≥11.1 mmol/Lである。
明白な高血糖でなければ2つ目の異常結果で確証し、HbA1cが不正確な状況を見抜く。
病型は年齢・体格だけで決めず、自己抗体、文脈化contextualization文脈化（contextualization）contextualization（文脈化）したCペプチド、家族歴、膵疾患・薬剤を統合する。

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