血糖異常の原因と診断

🧠 全体像：糖尿病は「高血糖を確認する」「別日に確証する」「病型を決める」の3段階で診断する。血糖値だけで1型・2型を決めず、発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）、自己抗体、Cペプチド、家族歴、膵疾患・薬剤を統合する。

糖尿病の分類

糖尿病は慢性高血糖を共通所見とする代謝疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。病型は治療と家族評価に直結する。

成人発症自己免疫性糖尿病latent autoimmune diabetes in adults, LADA成人発症自己免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults, LADA）latent autoimmune diabetes in adults, LADA（成人発症自己免疫性糖尿病）は、成人で緩徐にインスリン依存へ進む自己免疫性T1Dの表現型である。「1.5型」を独立した標準分類名として扱わない。

糖尿病の診断基準

非妊娠者では次のいずれかで診断する。

WHOでは空腹時血糖異常impaired fasting glucose, IFG空腹時血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）impaired fasting glucose, IFG（空腹時血糖異常）の下限を6.1 mmol/Lとするため、採用する基準を明記する。OGTTの「空腹時値」と「2時間値」を混同せず、2時間値8 mmol/L前後をIFGと呼ばない。

近年はIDFが75 g OGTTの1時間血糖値を診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）として提案しており、複数コホートで高い診断性能が示されている。¹

確認の原則

flowchart TD
    A["高血糖を疑う症状・リスク<br>またはスクリーニング異常"] --> B["HbA1c・FPG・75 g OGTTから選択"]
    B --> C["典型症状／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperglycemic crisis'>高血糖クリーゼ</span><br>かつ随時ブドウ糖 ≥11.1 mmol/L"]
    C -->|"あり"| D["糖尿病と診断し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を評価"]
    C -->|"なし"| E["同じ検査を再検<br>または別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic testing'>診断検査</span>で確証"]
    E --> F["2つの異常結果"]
    F --> G["糖尿病と診断"]
    G --> H["病型分類へ"]

明白な高血糖がなければ、同一検体または別日に2つの異常結果が必要である。結果が不一致なら、閾値を超えた検査を速やかに再検する。毛細血管自己測定値は緊急判断には有用だが、無症候者の確定診断は標準化された静脈血漿検査で行う。

検査の読み方

HbA1c

HbA1cは赤血球寿命red blood cell lifespan赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命）を通じた過去約2～3か月の平均血糖を反映する。診断にはNGSP／DCCT標準化法を用いるが、HbA1c単独では糖尿病や前糖尿病Prediabetes前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病）を見逃すことがある。²

⚠️ 妊娠、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・輸血、溶血、透析、エリスロポエチン治療erythropoietin therapyエリスロポエチン治療（erythropoietin therapy）erythropoietin therapy（エリスロポエチン治療）、G6PD欠損、特定のヘモグロビン異常hemoglobin variantヘモグロビン異常（hemoglobin variant）hemoglobin variant（ヘモグロビン異常）などではHbA1cと実血糖が乖離する。この場合は血漿ブドウ糖plasma glucose血漿ブドウ糖（plasma glucose）plasma glucose（血漿ブドウ糖）基準を優先し、高リスク例やHbA1cと血糖が乖離する例では75 g OGTTを検討する。² 腎不全や鉄欠乏でも解釈に注意する。

Cペプチド

プロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）はインスリンとCペプチドへ等モルequimolar等モル（equimolar）equimolar（等モル）に切断されるため、Cペプチドは内因性インスリン分泌insulin secretionインスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌）の指標になる。血糖値、食事、腎機能、発症からの期間を同時に考える。

• 著しい低値は絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）インスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）を支持する。
• 正常～高値はT2Dのインスリン抵抗性でみられるが、進行したT2Dでは低下し得る。
• 注射インスリンにはCペプチドがないため、低血糖時の外因性インスリンexogenous insulin外因性インスリン（exogenous insulin）exogenous insulin（外因性インスリン）と内因性高インスリンを区別する助けになる。

膵島自己抗体

グルタミン酸脱炭酸酵素decarboxylase脱炭酸酵素（decarboxylase）decarboxylase（脱炭酸酵素）抗体（glutamic acid decarboxylase antibody：GAD antibody）、IA-2抗体IA-2 antibodyIA-2抗体（IA-2 antibody）IA-2 antibody（IA-2抗体）、ZnT8抗体、インスリン自己抗体insulin autoantibodyインスリン自己抗体（insulin autoantibody）insulin autoantibody（インスリン自己抗体）などを用いる。複数陽性ほど自己免疫性T1Dを強く支持する。インスリン自己抗体insulin autoantibodyインスリン自己抗体（insulin autoantibody）insulin autoantibody（インスリン自己抗体）はインスリン治療開始前に採取しないと解釈しにくい。

尿アルブミン／クレアチニン比urine albumin-to-creatinine ratio, UACR尿アルブミン／クレアチニン比（urine albumin-to-creatinine ratio, UACR）urine albumin-to-creatinine ratio, UACR（尿アルブミン／クレアチニン比）は腎障害の指標であり、腎機能そのものはeGFRと併せて評価する。「微量アルブミン尿microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿）」という旧称より、中等度増加アルブミン尿moderately increased albuminuria (A2, UACR 30-299 mg/g)中等度増加アルブミン尿（moderately increased albuminuria (A2, UACR 30-299 mg/g)）moderately increased albuminuria (A2, UACR 30-299 mg/g)（中等度増加アルブミン尿）（UACR 30～299 mg/g）を用いる。

1型糖尿病

自己反応性T細胞autoreactive T cell自己反応性T細胞（autoreactive T cell）autoreactive T cell（自己反応性T細胞）を中心とするβ細胞破壊HLA-DR3/DR4細胞破壊（HLA-DR3/DR4）HLA-DR3/DR4（細胞破壊）でインスリンが絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）に欠乏する。HLA-DR3・DR4との関連があるが、診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）としてHLAだけを用いない。自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）、セリアック病、アジソン病Addison diseaseアジソン病（Addison disease）Addison disease（アジソン病）、自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）を合併し得る。

成人でT2Dとして治療していても、痩せ型、自己免疫疾患、急速な薬効低下、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、低CペプチドがあればLADAを含む自己免疫性T1Dを再評価する。インスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）が進めば経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）だけで引き延ばさずインスリンを開始する。

2型糖尿病

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、内臓脂肪visceral fat内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪）、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、睡眠、薬剤・社会環境などがインスリン抵抗性を高め、β細胞が代償性高インスリン血症compensatory hyperinsulinemia代償性高インスリン血症（compensatory hyperinsulinemia）compensatory hyperinsulinemia（代償性高インスリン血症）を維持できなくなると高血糖になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral fat'>内臓脂肪</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoactive'>低活動</span>"] --> B["肝・筋・脂肪組織のインスリン抵抗性"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory hyperinsulinemia'>代償性高インスリン血症</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucotoxicity'>糖毒性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipotoxicity'>脂肪毒性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>"]
    D --> E["β細胞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dedifferentiation'>脱分化</span>・アポトーシス・分泌低下"]
    E --> F["持続性高血糖"]

多くは無症候でスクリーニングにより発見されるが、口渇・多尿、感染、創傷治癒遅延、霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、体重減少を来し得る。高浸透圧高血糖状態hyperosmolar hyperglycemic state, HHS高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）hyperosmolar hyperglycemic state, HHS（高浸透圧高血糖状態）が典型的クリーゼだが、T2DでもDKAは起こる。

単一遺伝子糖尿病

若年発症成人型糖尿病maturity-onset diabetes of the young, MODY若年発症成人型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young, MODY）maturity-onset diabetes of the young, MODY（若年発症成人型糖尿病）は、β細胞機能に関わる単一遺伝子病monogenic disease単一遺伝子病（monogenic disease）monogenic disease（単一遺伝子病）の臨床群で、多くは常染色体顕性遺伝autosomal dominant inheritance常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance）autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝）を示す。発症年齢を25歳未満に固定せず、連続する世代の糖尿病、肥満・自己抗体の欠如、保たれたCペプチドから疑い遺伝学的に確定する。

正確な遺伝診断は治療、腎外病変のスクリーニング、家族の検査を変える。

二次性糖尿病

膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）ではグルカゴンも不足し低血糖が重くなりやすく、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）と脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）欠乏も同時に扱う。グルココルチコイドでは食後・午後高血糖が目立つことがある。

妊娠糖尿病

• 妊娠初診時にリスクに応じて既存の顕性糖尿病overt diabetes顕性糖尿病（overt diabetes）overt diabetes（顕性糖尿病）を評価し、既存糖尿病でなければ通常24～28週にスクリーニングする。
• 75 g OGTTを用いる1段階法では、空腹時5.1、1時間10.0、2時間8.5 mmol/Lのいずれか1つ以上を満たせばGDMとする。地域により50 gスクリーニング後100 g OGTTを行う2段階法もあり、採用基準を混在させない。
• 食事・身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）・自己測定で目標を達成できなければインスリンが標準である。薬剤選択は妊娠・胎盤移行placental transfer胎盤移行（placental transfer）placental transfer（胎盤移行）と地域指針を踏まえる。
• 母体では妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）、帝王切開、将来のT2D、児では過成長、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）、新生児低血糖neonatal hypoglycemia新生児低血糖（neonatal hypoglycemia）neonatal hypoglycemia（新生児低血糖）などのリスクが上がる。
• 分娩4～12週後に75 g OGTTを行い、その後も1～3年ごとに糖尿病スクリーニングを続ける。

まとめ

• 非妊娠者の糖尿病域はHbA1c ≥6.5%、FPG ≥7.0 mmol/L、75 g OGTT 2時間値 ≥11.1 mmol/Lである。
• 明白な高血糖がなければ2つ目の異常結果で確証し、その後に病型分類を行う。
• 1型・2型の判別は年齢・体格だけでなく、自己抗体と文脈化contextualization文脈化（contextualization）contextualization（文脈化）したCペプチドを用いる。
• 非典型例ではMODY、膵疾患、内分泌疾患、薬剤を見逃さない。