Cペプチド

🧠 全体像：Cペプチドが答えるのは「膵臓は今どれだけインスリンを作っているか」であって、「血糖がきちんとコントロールされているか」ではない。プロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）から等モルequimolar等モル（equimolar）equimolar（等モル）で切り出されながら、インスリンと違ってほとんど肝を素通りするため、末梢血中の値は膵からの分泌量をより忠実に映す。もう一つの顔は、外因性インスリンexogenous insulin外因性インスリン（exogenous insulin）exogenous insulin（外因性インスリン）にはCペプチドが含まれないという性質を利用した鑑別役——免疫反応性インスリンIRI免疫反応性インスリン（IRI）IRI（免疫反応性インスリン）と並べて測ることで、内因性分泌endogenous secretion内因性分泌（endogenous secretion）endogenous secretion（内因性分泌）か外因性投与かを見分けられる。ただしCペプチドは主に腎で代謝されるため、腎機能が落ちているだけで分泌能とは無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に値が上がる。この一点を忘れると解釈を丸ごと誤る。

何を測っているか

膵β細胞pancreatic beta cell膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞）では、プロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）がインスリンとCペプチドへ等モルequimolar等モル（equimolar）equimolar（等モル）に切断されて分泌顆粒secretory granules分泌顆粒（secretory granules）secretory granules（分泌顆粒）に蓄えられ、刺激に応じて同時に血中へ放出される。この基本機序core mechanism基本機序（core mechanism）core mechanism（基本機序）は内科学 E-10：血糖異常dysglycemia血糖異常（dysglycemia）dysglycemia（血糖異常）の原因と診断でも扱われるが、Cペプチドの臨床的な価値は「等モルequimolar等モル（equimolar）equimolar（等モル）で出る」ことより先の代謝過程の違いにある。

• インスリンは肝で受容体に結合して作用したのち5〜10分程度で代謝されるのに対し、Cペプチドは肝初回通過効果hepatic first-pass effect肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果）をほとんど受けず、主に腎で代謝される¹。そのため末梢血のインスリン値は門脈からの分泌量より低く出るが、Cペプチドは膵からの分泌量をより忠実に反映する。
• 半減期もCペプチドの方が長く（約30〜35分）、インスリンより緩やかに変動するため、単発の採血でも分泌能の目安になりやすい¹。
• 外因性に投与するインスリン製剤Insulinsインスリン製剤（Insulins）Insulins（インスリン製剤）にはCペプチドが含まれない。この性質が、内因性分泌endogenous secretion内因性分泌（endogenous secretion）endogenous secretion（内因性分泌）と外因性投与を区別する鍵になる（後述）。
• 免疫反応性インスリンIRI免疫反応性インスリン（IRI）IRI（免疫反応性インスリン）がインスリンそのものの血中濃度を測るのに対し、Cペプチドは内因性分泌endogenous secretion内因性分泌（endogenous secretion）endogenous secretion（内因性分泌）だけを選択的に映す指標という役割分担になる。IRI側の測定手技・干渉の詳細はそちらを参照。

基準値と単位

空腹時血清Cペプチドはng/mL（またはnmol/L；1 ng/mL ≒ 0.33 nmol/L）で報告され、24時間尿中Cペプチドはμg/日で評価する。施設・測定法による差があり、単一の正解値はない。

内因性インスリン分泌insulin secretionインスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌）能の簡便な指標として、空腹時Cペプチド値を空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）で補正したCPRインデックスC-peptide indexCPRインデックス（C-peptide index）C-peptide index（CPRインデックス）（CPI）が使われる。

CPI ＝ 空腹時血清Cペプチド（ng/mL）× 100 ÷ 空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）値（mg/dL）

CPIが0.8〜1.0以下になるとインスリン療法を要することが多いと報告されている²。

高値の意味

低血糖発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）のCペプチドが0.6 ng/mL（0.2 nmol/L）以上であれば、インスリン・プロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）・βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）などとあわせて内因性高インスリン血症endogenous hyperinsulinemia内因性高インスリン血症（endogenous hyperinsulinemia）endogenous hyperinsulinemia（内因性高インスリン血症）の生化学的診断biochemical diagnosis生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断）基準を満たす所見の一つになる³。代表がインスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）で、内科学 E-07：神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）が扱う膵神経内分泌腫瘍pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET）pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET（膵神経内分泌腫瘍）の局在診断へつながる。

低値の意味

⭐ 病態生理 1-8：1型糖尿病の発症機序pathogenesis (mechanism of onset)発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)）pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序）でも強調されるとおり、糖尿病の診断そのものにCペプチドは使わない。 糖尿病は血糖値・HbA1cで確定し、Cペプチドはそのあとの病型分類・インスリン依存状態の判定に用いる。糖尿病患者でインスリン依存状態かどうかを判断する目安には、空腹時Cペプチド0.6 ng/mL未満、24時間尿中Cペプチド20 μg/日以下、グルカゴン負荷後血清Cペプチド1.0 ng/mL未満（増加量0.5 ng/mL未満）が使われる²。CPI 0.8〜1.0以下はこの一覧に含めない——CPIが指すのは「インスリン療法を要することが多い」であって、インスリン依存状態そのものの判定基準ではない（インスリン療法中の患者が必ずしも依存状態にあるとは限らない）。ただし腎機能低下があるとこれらの目安は成立しない（次項）。

IRIとの解離パターン（鑑別の要）

flowchart TD
    A["低血糖時にIRI・Cペプチドを同時測定"] --> B{"IRIは高値か"}
    B -->|"いいえ"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insulin-independent'>インスリン非依存</span>性の低血糖<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='counterregulatory hormone'>対抗調節ホルモン</span>不足・重症疾患など）を検索"]
    B -->|"はい"| D{"Cペプチドも高値か"}
    D -->|"いいえ（Cペプチド低値）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endogenous secretion'>内因性分泌</span>はないのに<br>インスリンだけが高い。<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous insulin'>外因性インスリン</span>の自己投与を疑う"]
    D -->|"はい"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfonylurea and glinide screening'>SU/グリニドスクリーニング</span>陽性か"}
    F -->|"陽性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfonylurea'>スルホニル尿素薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meglitinide'>グリニド薬</span>による低血糖"]
    F -->|"陰性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insulinoma'>インスリノーマ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hirata disease'>平田病</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endogenous hyperinsulinemia'>内因性高インスリン血症</span>の原因を検索"]

⚠️ 意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）な低血糖はインスリン製剤Insulinsインスリン製剤（Insulins）Insulins（インスリン製剤）の自己投与だけでなく、内因性インスリン分泌insulin secretionインスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌）を促すスルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）・グリニド薬meglitinideグリニド薬（meglitinide）meglitinide（グリニド薬）の摂取でも起こりうる³。この場合はIRI・Cペプチドとも高値になるため、SU/グリニドスクリーニングsulfonylurea and glinide screeningSU/グリニドスクリーニング（sulfonylurea and glinide screening）sulfonylurea and glinide screening（SU/グリニドスクリーニング）を併せて行わないとインスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）との鑑別がつかない。

⚠️ 測定上の注意

• ⚠️ 腎機能が最大の落とし穴。 Cペプチドは主に腎で代謝されるため、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・腎不全があると内因性分泌endogenous secretion内因性分泌（endogenous secretion）endogenous secretion（内因性分泌）能とは無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に血中Cペプチドが蓄積して高値になり、逆に尿中Cペプチドは排泄が滞って低値になる²。腎機能低下例ではCペプチド単独での分泌能評価は成り立たないと考え、eGFR・クレアチニンを必ず併記して解釈する。
• 外因性インスリンexogenous insulin外因性インスリン（exogenous insulin）exogenous insulin（外因性インスリン）投与中でも測定できる。 インスリン製剤Insulinsインスリン製剤（Insulins）Insulins（インスリン製剤）にはCペプチドが含まれないため、インスリン治療中の患者でも内因性分泌endogenous secretion内因性分泌（endogenous secretion）endogenous secretion（内因性分泌）の残存を評価できる。この点は、治療開始後は解釈不能になるインスリン自己抗体insulin autoantibodyインスリン自己抗体（insulin autoantibody）insulin autoantibody（インスリン自己抗体）とは対照的である。
• 空腹時1点で判断がつかない場合は負荷をかける。 グルカゴン負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）や食後（混合食負荷mixed meal tolerance test混合食負荷（mixed meal tolerance test）mixed meal tolerance test（混合食負荷））Cペプチドは、空腹時の1点測定より分泌予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を鋭敏に検出する。グルカゴン負荷後血清Cペプチドが1.0 ng/mL未満かつ増加量が0.5 ng/mL未満であればインスリン依存状態の目安とされる²。

経時変化とモニタリング

1型糖尿病では、発症後もCペプチドが緩徐に低下し続ける経過そのものが緩徐進行1型糖尿病slowly progressive type 1 diabetes緩徐進行1型糖尿病（slowly progressive type 1 diabetes）slowly progressive type 1 diabetes（緩徐進行1型糖尿病）の診断に組み込まれており、ZnT8抗体陽性例のdefinite診断確定には空腹時Cペプチド0.6 ng/mL未満という高度な分泌低下の確認が必要になる。2型糖尿病では、CPIやCペプチド値の経時的serial経時的（serial）serial（経時的）な低下がインスリン療法への切り替え時期を判断する材料になる。インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）切除後は、Cペプチドの正常化が治療効果の確認になり、再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）は腫瘍遺残・再発を示唆する。

位置づけ／次に進むべき検査

• 低血糖（非糖尿病性）の精査では、発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）の血糖・IRI・Cペプチド・プロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）・βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）・SU/グリニドスクリーニングsulfonylurea and glinide screeningSU/グリニドスクリーニング（sulfonylurea and glinide screening）sulfonylurea and glinide screening（SU/グリニドスクリーニング）を同時に確保できるかが診断の成否を左右する。
• 糖尿病の病型分類に迷う場合は、Cペプチドを膵島自己抗体islet autoantibodies膵島自己抗体（islet autoantibodies）islet autoantibodies（膵島自己抗体）（インスリン自己抗体insulin autoantibodyインスリン自己抗体（insulin autoantibody）insulin autoantibody（インスリン自己抗体）・ZnT8抗体等）と組み合わせて評価する。ただしCペプチドは糖尿病の診断そのものには用いない。
• インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）が疑われ内因性高インスリン血症endogenous hyperinsulinemia内因性高インスリン血症（endogenous hyperinsulinemia）endogenous hyperinsulinemia（内因性高インスリン血症）が確認された後は、造影CT・MRI、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）と局在診断へ進む。

まとめ

• Cペプチドはプロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）から等モルequimolar等モル（equimolar）equimolar（等モル）で切断され、肝初回通過効果hepatic first-pass effect肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果）をほとんど受けないため内因性インスリン分泌insulin secretionインスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌）をIRIより素直に反映する。半減期もインスリンより長い。
• 主に腎で代謝されるため、腎機能低下があると分泌能と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に高値へ蓄積する——解釈上最大の落とし穴。
• 高値はインスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）、SU薬・グリニド薬meglitinideグリニド薬（meglitinide）meglitinide（グリニド薬）による低血糖、インスリン抵抗性、腎不全、平田病Hirata disease平田病（Hirata disease）Hirata disease（平田病）の見かけ上の高値で起こる。
• 低値は1型糖尿病・膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）・進行した2型糖尿病のインスリン依存状態、および外因性インスリンexogenous insulin外因性インスリン（exogenous insulin）exogenous insulin（外因性インスリン）の自己投与（人為的低血糖factitious hypoglycemia人為的低血糖（factitious hypoglycemia）factitious hypoglycemia（人為的低血糖））で起こる。
• 人為的低血糖factitious hypoglycemia人為的低血糖（factitious hypoglycemia）factitious hypoglycemia（人為的低血糖）ではIRI高値・Cペプチド低値に解離するのに対し、SU薬・グリニド薬meglitinideグリニド薬（meglitinide）meglitinide（グリニド薬）中毒ではIRI・Cペプチドとも高値になる。
• 外因性インスリンexogenous insulin外因性インスリン（exogenous insulin）exogenous insulin（外因性インスリン）投与中でも測定可能な点はインスリン自己抗体insulin autoantibodyインスリン自己抗体（insulin autoantibody）insulin autoantibody（インスリン自己抗体）と対照的で、空腹時1点で判断がつかなければグルカゴン負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）・食後Cペプチドを追加する。