Internal Medicine · L-19
呼吸困難の鑑別診断
Differential diagnosis of dyspnea
🧠 全体像：呼吸困難は主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な呼吸不快感であり、疾患名ではない。発症速度と不安定性から緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決め、急性では上気道・肺・心血管・代謝の可逆的致死原因を治療しながら評価する。慢性では心肺疾患に加えて貧血、代謝、神経筋、肥満・デコンディショニングdeconditioningデコンディショニング（deconditioning）deconditioning（デコンディショニング）まで広げる。
病歴で整理する軸
- 発症：秒〜分、時間〜日、週〜月。突然最大か、進行性か、反復性か。
- 誘因：労作、臥位、夜間、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン、食事、薬剤、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）。
- 重症度：安静時か、会話・歩行は可能か、以前の活動能functional capacity (baseline activity tolerance)活動能（functional capacity (baseline activity tolerance)）functional capacity (baseline activity tolerance)（活動能）と比べる。
- 起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）・発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）は心不全を示唆する。
- 胸痛、発熱、喘鳴、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、喀血、浮腫、体重変化、神経症状を伴うか。
初期対応と神経危険徴候
- 楽な体位でABCDE、意識、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、SpO₂、モニターを確認する。
- 低酸素血症には酸素を滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、通常はSpO₂ 94〜98%、高CO₂血症リスクでは88〜92%を目標にする。
- 上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、アナフィラキシー、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、重症気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、肺水腫などを診断と同時に治療する。
- 意識低下、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、進行性アシドーシス、分泌物排出不能、循環不安定では換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）と気道確保を早期に検討する。
危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）は、安静時呼吸困難、会話不能inability to speak in sentences会話不能（inability to speak in sentences）inability to speak in sentences（会話不能）、呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、チアノーゼ、片側呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、低血圧、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、胸痛、喀血、意識変容、呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）である。「SpO₂ <95%なら一律酸素」とせず、疾患別目標へ滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。
急性呼吸困難の鑑別
| 系統・疾患 | 手掛かり | 主な評価 |
|---|---|---|
| 上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）・アナフィラキシー | 吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、嗄声、顔面・舌腫脹tongue swelling舌腫脹（tongue swelling）tongue swelling（舌腫脹）、蕁麻疹 | 臨床診断、気道評価。治療を遅らせない |
| 喘息／COPD増悪 | 喘鳴、呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長）、誘因、既往 | PEF、血液ガス、安定後スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） |
| 気胸 | 突然の胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、片側呼吸音低下、過共鳴hyperresonant過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴） | 不安定なら臨床診断、POCUS／X線 |
| 肺塞栓症 | 突然、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻脈、失神、DVTリスク | 事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、CTPA／VQ |
| 肺炎・ARDS | 発熱、咳、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、低酸素 | X線／肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）、感染検査、血液ガス |
| 急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） | 起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、PND、S3、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、浮腫 | ECG、BNP、X線、POCUS／心エコー |
| ACS・不整脈 | 胸部圧迫感、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、失神 | ECG、hs-cTn、モニター |
| 心タンポナーデ | 低血圧、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈） | POCUS／心エコー |
| 代謝性アシドーシス | Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、糖尿病・腎不全・中毒 | 血液ガス、電解質、乳酸、ケトン |
| 貧血・CO中毒 | 蒼白・出血、曝露、SpO₂が見かけ上正常のこと | 血算、co-oximetry |
不安・過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）はよくあるが、低酸素、肺塞栓、ACS、代謝性アシドーシスなどを除外して診断する。
慢性呼吸困難
- 呼吸器：COPD、喘息、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）、胸水、肺高血圧、肺癌。
- 心血管：心不全、弁膜症、冠動脈疾患、不整脈、心膜疾患pericardial disease心膜疾患（pericardial disease）pericardial disease（心膜疾患）。
- 全身：貧血、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、腎・肝疾患、肥満、妊娠。
- 神経筋・胸郭：重症筋無力症、運動ニューロン疾患motor neuron disease運動ニューロン疾患（motor neuron disease）motor neuron disease（運動ニューロン疾患）、横隔膜麻痺diaphragmatic paralysis横隔膜麻痺（diaphragmatic paralysis）diaphragmatic paralysis（横隔膜麻痺）、後側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）。
- 機能・心理：デコンディショニングdeconditioningデコンディショニング（deconditioning）deconditioning（デコンディショニング）、機能性呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、不安・抑うつ。
診断の進め方
flowchart TD
A["呼吸困難"] --> B{"急性・不安定？"}
B -->|"はい"| C["ABCDE・ECG・血液ガス・POCUS／X線"]
C --> D["可逆的致死原因を即時治療"]
B -->|"いいえ"| E["発症時期・誘因・体位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional capacity (baseline activity tolerance)'>活動能</span>"]
E --> F["心肺診察・浮腫・神経筋所見"]
F --> G["血算・生化学・ECG・X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>"]
G --> H["心エコー・CT・BNP・運動負荷などを病態別に追加"]POCUSではB-line、胸水、胸膜滑走gliding滑走（gliding）gliding（滑走）、右室負荷、左室機能、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）を同時に確認できる。慢性で初期検査が不明なら、肺機能、DLCO、HRCT、心エコー、心肺運動負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）を段階的に用いる。
まとめ
- 呼吸困難は発症速度、不安定性、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）で最初の優先順位を決める。
- 酸素は一律に投与せず、通常94〜98%、高CO₂リスク88〜92%へ滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。
- 急性では致死的可逆原因を治療し、慢性では心肺以外の全身・神経筋・機能性原因も評価する。