心不全

🧠 全体像：心不全は、心臓の構造・機能異常によって心拍出量が需要を満たせない、または正常な心拍出量を保つために充満圧filling pressure充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧）上昇を要する臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）である。診療では「うっ血」「末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）」「左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）」の3軸で整理し、慢性期は予後改善治療、急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）時は酸素化・灌流・うっ血解除を優先する。

定義と分類

時間軸では急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）の急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）に分ける。左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・右心不全は排他的ではなく、進行例では両者が併存する。

原因と増悪因子

• 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、長期の高血圧、弁膜症、心筋症、不整脈
• 糖尿病、肥満、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、肺高血圧、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）
• 急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）の誘因：急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、頻脈・徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）、感染、服薬中断medication discontinuation (nonadherence)服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)）medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断）、過剰な塩分・水分、腎機能悪化、貧血、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、NSAIDsなど

病態生理

flowchart TD
    A["心筋・弁・血管の構造／機能異常"] --> B["心拍出量低下"]
    B --> C["交感神経・RAAS・AVP活性化"]
    C --> D["頻脈・血管収縮・Na／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
    D --> E["前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>上昇"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular remodeling'>心室リモデリング</span>と心不全進行"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forward failure'>前方不全</span>：腎・脳・末梢の低灌流"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='backward failure'>後方不全</span>：肺・体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>"]

臨床像

NYHA心機能分類

診断

flowchart TD
    A["心不全を疑う症状・徴候"] --> B["病歴、診察、ECG、胸部X線、基本採血"]
    B --> C["BNP／NT-proBNP"]
    C -->|"低値で臨床的疑いも低い"| D["心不全以外を検討"]
    C -->|"上昇または強い臨床的疑い"| E["心エコー"]
    E --> F["LVEF、弁、壁運動、右心、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>を評価"]
    F --> G["原因・増悪因子・表現型を確定"]

• BNP／NT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）は除外に有用だが、肥満では低め、腎機能低下・高齢・心房細動では高めになり得る。
• 心エコーはLVEF、心腔径chamber size (diameter)心腔径（chamber size (diameter)）chamber size (diameter)（心腔径）、壁運動、弁膜症、右室機能、肺高血圧を評価する中心的検査である。
• 胸部X線では肺うっ血、胸水、心拡大cardiomegaly心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大）を確認するが、正常像でも心不全を否定できない。
• 原因検索として虚血評価、甲状腺機能、鉄欠乏、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）、冠動脈画像などを病態に応じて追加する。

慢性期治療

HFrEFの基本薬物治療

予後改善の中心は、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)）angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）（またはACE阻害薬／ARB）、エビデンスのあるβ遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、SGLT2阻害薬の4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）である。忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を確認しながら早期に導入し、利尿薬はうっ血を解除するために用いる。

HFmrEF・HFpEFheart failure with preserved ejection fractionHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）ではSGLT2阻害薬、うっ血への利尿薬、血圧・心房細動・虚血・肥満・糖尿病・腎疾患など併存症の治療が中心となる。

デバイス・介入

• 植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器）：十分な薬物治療後も重度の左室収縮不全が残り、予後が見込める症例で突然死予防を検討する。
• 心臓再同期療法cardiac resynchronization therapy (CRT)心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy (CRT)）cardiac resynchronization therapy (CRT)（心臓再同期療法）：LVEF低下、幅広いQRS、特に左脚ブロックleft bundle branch block左脚ブロック（left bundle branch block）left bundle branch block（左脚ブロック）を伴う症候性心不全で適応を評価する。
• 原因となる冠動脈疾患、弁膜症、不整脈には再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）、弁治療、アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）などを検討する。

急性増悪時の評価と治療

酸素は低酸素血症に投与し、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）が高い肺水腫では非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation）noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気）を検討する。心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）ではノルアドレナリンを基本昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）とし、持続する低心拍出では病態に応じ強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）や機械的循環補助mechanical circulatory support機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助）を専門チームで評価する。

まとめ

• 心不全はLVEFだけでなく、うっ血・灌流・原因・時間軸を統合して診断する。
• HFrEFではARNI／ACE阻害薬／ARB、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬が予後改善の軸となる。
• 急性期は温暖/冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乾燥/湿潤（warm/cold・wet/dry）のプロファイルで整理し、酸素化、灌流、うっ血、誘因を同時に治療する。

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