Internal Medicine · L-02

狭心症

Angina pectoris

前提：病態: 狭心症・慢性虚血性心疾患アテローム性動脈硬化症心臓の酸素需要・供給に作用する薬
前提：正常: 冠循環
疾患: 慢性冠症候群（安定狭心症）
症状: 安静時痛狭心痛発汗

🧠 全体像：狭心症は一過性心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）による臨床症候である。まず急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）を除外し、安定例では「症状の特徴」「冠動脈疾患の事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）」「心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）または冠動脈病変の証明」を組み合わせ、症状軽減と心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）予防を並行する。

虚血性心疾患の連続体

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary atherosclerosis'>冠動脈硬化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>"] --> B["無症候性冠動脈疾患"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic coronary syndrome (stable angina)'>慢性冠症候群</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable angina'>安定狭心症</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>・血栓"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation myocardial infarction'>NSTEMI</span>／STEMI"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary vasospasm'>冠攣縮</span>・微小血管機能障害"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular angina'>微小血管性狭心症</span>"]

症状と分類

典型的狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）は、胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）の圧迫感・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）、労作または精神的ストレスによる誘発、安静または短時間作用型硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）での軽快という特徴を持つ。左腕left arm, LA左腕（left arm, LA）left arm, LA（左腕）、肩、頸部、顎、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）へ放散し、呼吸困難、発汗、悪心を伴うことがある。高齢者、女性、糖尿病患者では非典型症状atypical symptoms非典型症状（atypical symptoms）atypical symptoms（非典型症状）や無痛性虚血もある。

⚠️ 新規発症、安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）、増悪傾向、持続痛、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・失神・呼吸困難、循環不安定を伴う場合は安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）として扱わずACSを疑う。

カナダ心血管学会（CCS）分類

分類	労作制限
I	強い・長時間の労作でのみ狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）
II	通常活動ordinary activity通常活動（ordinary activity）ordinary activity（通常活動）が軽度制限される
III	通常活動ordinary activity通常活動（ordinary activity）ordinary activity（通常活動）が高度に制限される
IV	安静時にも起こり、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）が困難

病態別の特徴

病態	典型的特徴	診断の要点
固定冠動脈狭窄fixed coronary stenosis固定冠動脈狭窄（fixed coronary stenosis）fixed coronary stenosis（固定冠動脈狭窄）	再現性のある労作時症状	冠動脈CTまたは負荷画像で解剖・虚血を評価
血管攣縮性狭心症vasospastic angina血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症）	夜間〜早朝、安静時、発作性ST変化	発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）ECG、必要時専門施設で誘発試験
微小血管性狭心症microvascular angina微小血管性狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管性狭心症）	症状があるが閉塞性病変obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変）が乏しい	冠血流予備能coronary flow reserve冠血流予備能（coronary flow reserve）coronary flow reserve（冠血流予備能）・微小循環機能を評価
不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）	新規・増悪・安静時症状	高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）陰性でもACSとしてリスク評価

診断アプローチ

バイタル、12誘導ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）でACSを除外する。
貧血、甲状腺機能亢進、頻脈、高血圧、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）など需給不均衡supply-demand mismatch需給不均衡（supply-demand mismatch）supply-demand mismatch（需給不均衡）の原因を確認する。
安定例では年齢、性別、症状、危険因子、既知の動脈硬化から冠動脈疾患の可能性を見積もる。
冠動脈CT血管造影coronary CT angiography冠動脈CT血管造影（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT血管造影）または負荷画像検査を、事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）、石灰化、腎機能、運動能力、施設経験に応じて選ぶ。
高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）、薬物治療抵抗性症状、左室機能低下left ventricular dysfunction左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下）などでは侵襲的冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）を検討する。

運動負荷心電図exercise stress ECG運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図）は運動能力と症状評価には有用だが、閉塞性冠動脈疾患の診断精度は負荷画像やCCTAより低く、単独で全例の第一選択とはしない。

治療

心血管イベント予防

禁煙、運動、体重、血圧、糖尿病の管理
高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）を基本としたLDLコレステロール低下
確立した動脈硬化性冠動脈疾患では抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法を検討するが、出血リスクと併存する抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を考慮する
ACE阻害薬／ARBは高血圧、心不全、糖尿病、腎疾患などの併存に応じて用いる

抗狭心症治療

薬剤群	主な使い方・注意
β遮断薬	心拍数と収縮力を下げる。徐脈、伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）に注意
Ca拮抗薬	β遮断薬が不適または症状残存時。冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）では中心的治療
短時間作用型硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）	発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）または予測される労作前。PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）との併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）
長時間作用型硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）	症状予防。耐性を避ける休薬時間drug-free interval (nitrate-free interval)休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)）drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間）を設ける
その他	イバブラジンivabradineイバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン）、ラノラジンranolazineラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン）などを心拍数、血圧、LVEF、併存症に応じて選択

再血行再建

十分な薬物治療でも生活制限症状が残る場合、左主幹部left main (coronary artery)左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部）・近位LADを含む高リスク解剖、広範虚血extensive ischemia広範虚血（extensive ischemia）extensive ischemia（広範虚血）、左室機能低下left ventricular dysfunction左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下）などではPCIまたはCABGをハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で検討する。選択は冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）、糖尿病、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者希望を統合する。

まとめ

狭心症では最初にACSを除外し、安定例で解剖学的病変と機能的虚血を評価する。
治療は症状軽減だけでなく、禁煙・脂質・血圧・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）・抗血栓療法によるイベント予防を含む。
冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）や微小血管機能障害は閉塞性冠動脈疾患がなくても起こる。