狭心症

🧠 全体像：狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）は可逆的な心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）の症状であり、「固定狭窄による労作時」「プラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）による不安定化」「冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）」に分ける。

臨床像

胸骨後方痛retrosternal chest pain胸骨後方痛（retrosternal chest pain）retrosternal chest pain（胸骨後方痛）が顎、肩、上肢へ放散し、労作、ストレス、運動で誘発されニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）で軽快する。需要を増す心臓側因子には頻脈性／徐脈性不整脈、大動脈弁疾患aortic valve disease大動脈弁疾患（aortic valve disease）aortic valve disease（大動脈弁疾患）、心臓外因子extracardiac factor心臓外因子（extracardiac factor）extracardiac factor（心臓外因子）には貧血、高血圧、発熱、甲状腺機能亢進症がある。

主要リスク因子は喫煙、DM、高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）、HT、肥満、家族歴、年齢。重症度は強い運動のみ制限、通常労作で制限、日常生活制限、常時制限の4段階で捉える。

安定・不安定・異型狭心症

安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）ではHb、血糖、脂質など誘因を調べる。発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）ECGは正常のこともある。安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）が疑われる場合はCCTAまたは負荷画像検査を優先し、運動負荷心電図exercise stress ECG運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図）は診断能に限界があるため補助的に用いる（SCOT-HEART試験の事後解析では感度39%・特異度91%）⁴⁵⁶。ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）負荷心エコーstress echocardiography負荷心エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷心エコー）で虚血を誘発する場合は低用量から段階的に増量し、低用量相low-dose phase低用量相（low-dose phase）low-dose phase（低用量相）は主に心筋生存能評価myocardial viability assessment心筋生存能評価（myocardial viability assessment）myocardial viability assessment（心筋生存能評価）に用いる。冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）は症状の重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）だけで自動決定せず、高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）、薬物抵抗性症状、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を検討する場合に行う。

ABCDEは、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（禁忌ならクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル））と抗狭心症薬Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬）、β遮断薬／CCBなどの症状治療、禁煙と高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）、食事／DM管理、患者教育／運動をまとめた旧来の記憶法である。ACE阻害薬や抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）の適応、LDL目標は併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）と最新ガイドラインで個別化する。

血管攣縮性狭心症vasospastic angina血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症）では、発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）ECGまたはホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）で一過性の虚血性変化を捉える。疑いが強ければ、冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）下のアセチルコリンまたはエルゴノビン誘発試験が確定診断のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）であり、CCTAのみでは否定できない⁷¹²⁸。

急性冠症候群

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary thrombosis'>急性冠動脈血栓症</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presentation'>来院時</span>ECG"}
    C -->|"持続性ST上昇"| D["STEMI経路<br>緊急再灌流評価"]
    C -->|"持続性ST上昇なし"| E["NSTE-ACS"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac troponin'>心筋トロポニン</span>の上昇・下降"}
    F -->|"あり"| G["NSTEMI"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span><br>他の原因も再評価"]

血栓による閉塞度とECG分類は一対一ではない。完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）でもST上昇を示さない場合があり、部分閉塞partial部分閉塞（partial）partial（部分閉塞）でも一過性ST上昇transient ST-segment elevation一過性ST上昇（transient ST-segment elevation）transient ST-segment elevation（一過性ST上昇）を示し得る。NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）ではST低下やT波陰転を示すこともあるが、目立ったECG変化がなくても否定できないため、ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）、症状、冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）を統合する⁹¹⁰。

ACSは生命を脅かす緊急事態で迅速な評価が必要。主な機序はプラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）と急性血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）で、ほかに冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）、冠動脈塞栓coronary embolism冠動脈塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠動脈塞栓）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離）などがある。大出血、頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）、重症高血圧などの需要供給不均衡supply-demand mismatch需要供給不均衡（supply-demand mismatch）supply-demand mismatch（需要供給不均衡）による心筋障害は、急性アテローム血栓症acute atherothrombosis急性アテローム血栓症（acute atherothrombosis）acute atherothrombosis（急性アテローム血栓症）と区別して評価する。

診断は胸痛の性状・放散・発症、家族歴、喫煙、HT、DMを聴取し、呼吸困難、発汗、チアノーゼ、蒼白、頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）、肺うっ血を診察する。12誘導ECGを速やかに記録し、ST低下、陰性T波、一過性ST上昇transient ST-segment elevation一過性ST上昇（transient ST-segment elevation）transient ST-segment elevation（一過性ST上昇）などを評価する。経時的serial経時的（serial）serial（経時的）高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）IまたはTで上昇・下降を確認し、必要に応じCXRやCTでPE、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、胸膜肺疾患pleuropulmonary disease胸膜肺疾患（pleuropulmonary disease）pleuropulmonary disease（胸膜肺疾患）などを鑑別する。

まとめ

• 狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）は症状名で、背景の安定プラーク、急性血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）、攣縮を区別する。
• 安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）は労作で再現し安静／ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）で軽快する。
• ACSを疑う新規・増悪胸痛では、まず12誘導ECGと高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）で速やかに評価し、リスクに応じて緊急対応・入院を判断する⁹¹¹。