狭心症／慢性虚血性心疾患

🧠 全体像：狭心症の3型は「誘因」と「心電図変化」の組み合わせで鑑別すると整理しやすい。労作時のST低下は固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）狭窄、安静時のST上昇は攣縮、そしてその中間で頻度・強度が増す不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）は梗塞の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease）chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患）はこの虚血が積み重なった結果としての進行性心不全と捉える。

概念

虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） ＝ 冠動脈供給と心筋O₂需要の不均衡。約90%は供給の低下（冠動脈硬化coronary atherosclerosis冠動脈硬化（coronary atherosclerosis）coronary atherosclerosis（冠動脈硬化））、約10%は需要の増加（肥大・高血圧）による。4つの症候群：狭心症、AMI、慢性IHD、突然心臓死sudden cardiac death (SCD)突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死）。

狭心症

一過性（数秒〜10分）で可逆的な虚血が胸痛を起こす — 壊死はない。

• 安定 ＝ ST低下（心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下））、Prinzmetal ＝ ST上昇（貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）、攣縮）。ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） ＝ 静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張） → 前負荷低下 → 心仕事量cardiac workload心仕事量（cardiac workload）cardiac workload（心仕事量）低下。

慢性虚血性心疾患

• 累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）的な虚血性心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）による進行性の心不全（緩徐で、予防的措置の余地がある）。
• 原因： 心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の瘢痕、高血圧（肥大 → 需要増加）、びまん性冠動脈硬化coronary atherosclerosis冠動脈硬化（coronary atherosclerosis）coronary atherosclerosis（冠動脈硬化） → 斑状の壊死・線維化。
• 形態： 心拡大cardiomegaly心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大）、左室拡張＋肥大、斑状の心筋線維化myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis）myocardial fibrosis（心筋線維化）（白色瘢痕）、中〜重度の冠動脈硬化coronary atherosclerosis冠動脈硬化（coronary atherosclerosis）coronary atherosclerosis（冠動脈硬化）、線維性の心内膜肥厚fibrous endocardial thickening心内膜肥厚（fibrous endocardial thickening）fibrous endocardial thickening（心内膜肥厚）。
• 結果： 進行性のポンプ不全pump failureポンプ不全（pump failure）pump failure（ポンプ不全）（代償不全decompensating代償不全（decompensating）decompensating（代償不全））、不整脈（線維化が伝導を乱す）。

💡 ポイント： 狭心症 ＝ 可逆的虚血、壊死なし。安定（労作、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）>75%プラーク、ST低下、安静・ニトロで軽快）→ 不安定（安静時、プラーク破裂、梗塞前）→ Prinzmetal（攣縮、ST上昇）。CIHD ＝ 虚血による慢性進行性の心不全 → 斑状線維化、左室拡張・肥大、不整脈。

まとめ

• 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）は冠動脈供給と心筋酸素需要myocardial oxygen demand心筋酸素需要（myocardial oxygen demand）myocardial oxygen demand（心筋酸素需要）の不均衡で、約90%は供給低下（冠動脈硬化coronary atherosclerosis冠動脈硬化（coronary atherosclerosis）coronary atherosclerosis（冠動脈硬化））による。
• 安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）は労作時、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）プラーク（>75%狭窄）、ST低下、安静・ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）で軽快。
• 不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）は安静時にも生じ、プラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）・血栓症による梗塞前の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）。
• Prinzmetal（異型）狭心症は安静時の冠動脈攣縮coronary artery vasospasm冠動脈攣縮（coronary artery vasospasm）coronary artery vasospasm（冠動脈攣縮）によるST上昇が特徴。
• 慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease）chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患）は累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）的な虚血性障害による進行性の心不全で、斑状の心筋線維化myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis）myocardial fibrosis（心筋線維化）、左室拡張＋肥大、不整脈を来す。