心筋梗塞／突然心臓死

🧠 全体像：急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）は「固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な狭窄＋動的なプラーク破裂」という2段階の機序で血流が急に途絶える病態で、壊死が心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下）から貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）へと時間とともに広がる「波面wavefront波面（wavefront）wavefront（波面）現象」を理解すると、再灌流のタイミングがなぜ重要かが見えてくる。

概念

急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） ＝ 虚血による心筋の壊死 — 冠動脈供給と心筋O₂需要の不均衡。通常は、破綻した動脈硬化プラークatherosclerotic plaque動脈硬化プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化プラーク）上の急性冠動脈血栓症acute coronary thrombosis急性冠動脈血栓症（acute coronary thrombosis）acute coronary thrombosis（急性冠動脈血栓症）による（固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）狭窄＋動的なプラーク変化）。

発生機序

固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）なAS プラーク（臨界狭窄 約70〜75%）＋動的な事象：プラークの破裂・亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）が血栓形成性thrombogenic血栓形成性（thrombogenic）thrombogenic（血栓形成性）のコラーゲン・脂質核lipid core脂質核（lipid core）lipid core（脂質核）を露出 → 血小板の接着・凝集（TXA₂、ADP、セロトニン）＋外因系凝固extrinsic coagulation pathway外因系凝固（extrinsic coagulation pathway）extrinsic coagulation pathway（外因系凝固） → 数分以内に血栓が内腔を閉塞。

細胞反応と時間経過

• 数秒：好気性解糖aerobic glycolysis好気性解糖（aerobic glycolysis）aerobic glycolysis（好気性解糖）が停止 → ATP低下 → 乳酸 → 収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）の消失（可逆的：筋原線維myofibrils筋原線維（myofibrils）myofibrils（筋原線維）の弛緩、グリコーゲン喪失、ミトコンドリア腫大mitochondrial swellingミトコンドリア腫大（mitochondrial swelling）mitochondrial swelling（ミトコンドリア腫大））。
• 20〜40分後に不可逆的傷害 → この前の再灌流は生存能viability生存能（viability）viability（生存能）を保つ。
• 波面wavefront波面（wavefront）wavefront（波面）現象： 壊死は心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下）（最後に灌流、最も需要が高い）から始まる → 3〜6時間で貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）に広がる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic plaque'>動脈硬化プラーク</span>の破裂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fissure'>亀裂</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombogenic'>血栓形成性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid core'>脂質核</span>が露出"]
    B --> C["血小板の接着・凝集＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrinsic coagulation pathway'>外因系凝固</span>"]
    C --> D["冠動脈の急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic occlusion'>血栓性閉塞</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span><br>数秒でATP低下→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contractility'>収縮性</span>の消失（可逆的）"]
    E --> F["20〜40分後に不可逆的傷害"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subendocardial'>心内膜下</span>から始まり<br>3〜6時間で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>貫壁性</span>へ拡大（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wavefront'>波面</span>現象）"]

冠動脈の支配領域

• LAD（40〜50%） → 左室前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）、中隔前2/3、心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）。
• RCA（30〜40%） → 後壁、中隔後1/3。
• LCX（15〜30%） → 左室側壁・後壁。

経時的な形態と合併症

• 診断： 心電図（STEMI ＝ ST上昇、病的Q波pathologic Q wave病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波）、NSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）と対比）、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）I/T（最も特異的で優先されるバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー））。CK-MB・LDHは感度・特異度でトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）に劣り、現在は補助的な位置づけ。
• 再灌流（PCI/ステントstentステント（stent）stent（ステント）、血栓溶解、バイパス）— 再灌流障害Reperfusion injury再灌流障害（Reperfusion injury）Reperfusion injury（再灌流障害）を来しうる（ROS、収縮帯壊死contraction band necrosis収縮帯壊死（contraction band necrosis）contraction band necrosis（収縮帯壊死））。

突然心臓死

• 症状発現から1〜24時間以内の予期しない心臓死。通常は致死的心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）（VF）による。
• 最多の原因 ＝ 冠動脈疾患。若年では肥大、伝導異常conduction abnormality伝導異常（conduction abnormality）conduction abnormality（伝導異常）、心筋炎、僧帽弁逸脱mitral valve prolapse僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱）、心筋症。
• 予防：植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器）。

💡 ポイント： AMI ＝ プラーク破裂 → 血栓症、壊死は20〜40分後に不可逆、心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下） → 貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）の波面wavefront波面（wavefront）wavefront（波面）。LADが最多（前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁））。マーカー：トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）（最も特異的）。時間別合併症：不整脈 → 心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） → 破裂（3〜7日） → 心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）/Dressler。SCD ＝ VF、通常は冠動脈疾患由来、リスクはICDで治療。

まとめ

• 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）は冠動脈供給と心筋酸素需要myocardial oxygen demand心筋酸素需要（myocardial oxygen demand）myocardial oxygen demand（心筋酸素需要）の不均衡で生じ、多くは動脈硬化プラークatherosclerotic plaque動脈硬化プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化プラーク）の破裂に続く急性冠動脈血栓症acute coronary thrombosis急性冠動脈血栓症（acute coronary thrombosis）acute coronary thrombosis（急性冠動脈血栓症）による。
• 壊死は虚血後20〜40分で不可逆となり、心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下）から貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）へ「波面wavefront波面（wavefront）wavefront（波面）現象」として広がる（3〜6時間で完成）。
• 冠動脈の支配領域はLAD（前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）・中隔前2/3）、RCA（後壁・中隔後1/3）、LCX（側壁・後壁）。
• 診断はトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）I/T（最も特異的）と心電図STEMI/NSTEMI心電図（STEMI/NSTEMI）STEMI/NSTEMI（心電図）。
• 合併症は時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）で変化し、3〜7日目の心筋軟化期に自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）・中隔穿孔septal perforation中隔穿孔（septal perforation）septal perforation（中隔穿孔）・乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）のリスクが最も高い。
• 突然心臓死sudden cardiac death (SCD)突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死）は多くが致死的心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）（VF）により、最多の原因は冠動脈疾患。植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器）で予防する。