心室性不整脈

🧠 全体像：心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）はHis束AV bundle (of His)His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束）分岐部より下に起源を持ち、多くはQRS幅の広い波形を示す。PVC、VT、心室粗動ventricular flutter心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動）、VFは別々の病型として波形と血行動態から緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を判断する。

原因はIHD、HCM、DCM、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、遺伝性疾患である。PVCは無症候・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・狭心症・呼吸困難、VTは脱力、めまい、肺水腫、ショック、失神、SCDを来す。

単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT）（monomorphic VT）は同じ形の幅広いQRSが規則的に連続し、心室粗動ventricular flutter心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動）はQRSとT波の境界・等電位線isoelectric line等電位線（isoelectric line）isoelectric line（等電位線）が消えた正弦波sine wave正弦波（sine wave）sine wave（正弦波）状、VFは周期も振幅も不規則な無秩序波形、TdPはQRS振幅と軸が基線baseline基線（baseline）baseline（基線）の周囲をねじれるように増減する。AV解離、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）・融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）、胸部誘導precordial lead胸部誘導（precordial lead）precordial lead（胸部誘導）のconcordanceなどはVTを支持するが、単独所見で決めず、判断に迷うQRS幅の広い頻拍は安全側にVTとして扱う。¹

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>"] --> B["PVC"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular tachycardia, VT'>心室頻拍</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"]
  E --> F["QT延長あり：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>トルサード・ド・ポワント</span>"]
  A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular flutter'>心室粗動</span>"]
  A --> H["VF：組織化された心拍出量なし"]

VFでは5分以内に脳障害、10–15分で死亡しうる。原因はCAD、MI、心筋症、電撃electric shock (electrocution)電撃（electric shock (electrocution)）electric shock (electrocution)（電撃）・落雷lightning strike落雷（lightning strike）lightning strike（落雷）、低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）／高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）である。TdPではQT延長薬を中止し、K・Mgを補正してマグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）を静脈内投与IV dosing静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与）する。後天性の休止依存性pause-dependent休止依存性（pause-dependent）pause-dependent（休止依存性）TdP（pause-dependent TdP）が反復する場合はオーバードライブペーシングoverdrive pacingオーバードライブペーシング（overdrive pacing）overdrive pacing（オーバードライブペーシング）やイソプロテレノールisoproterenolイソプロテレノール（isoproterenol）isoproterenol（イソプロテレノール）を検討し、先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）の長期管理ではβ遮断薬が中心になる。²

急性期の波形別対応

QRS幅の広い頻拍の急性期対応は、最初に脈拍と血行動態の安定性で分岐する。

flowchart TD
  A["QRS幅の広い頻拍"] --> B{"脈拍あり"}
  B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT／VF"| C["CPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
  B -->|"あり"| D{"低血圧・ショック・虚血・意識障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>"}
  D -->|"あり"| E{"同期可能か"}
  E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency synchronized cardioversion'>緊急同期下カルディオバージョン</span>"]
  E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>高エネルギーショック"]
  D -->|"なし"| F["12誘導ECG・原因評価・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmics'>抗不整脈薬</span>の持続静注"]
  F --> G["整・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic'>単形性</span>ならアデノシンを診断・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic aim'>治療目的</span>に考慮可能"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sotalol'>ソタロール</span>等＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>へのコンサルト"]

⚠️ 鑑別未確定のQRS幅の広い頻拍へベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）を経験的に投与しない。分枝起源VTfascicular ventricular tachycardia分枝起源VT（fascicular ventricular tachycardia）fascicular ventricular tachycardia（分枝起源VT）（fascicular VT）など診断が確立した特定例では有効だが、通常のVTでは循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）を悪化させうる。

⚠️ QRS幅の広い頻拍ではVTを強く疑い、VFは直ちに除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）を要する。

24時間以内に持続性心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）が3回以上生じる電気的ストーム（electrical storm）では、可逆的原因の補正とICD作動の適正化に加え、抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、鎮静、カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）、自律神経調節、必要時の機械的循環補助mechanical circulatory support機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助）を不整脈専門チームで組み合わせる。³

まとめ

• 幅広いQRS、房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）／融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）はVTを支持する。
• VFは心拍出量を失う致死的不整脈fatal arrhythmia致死的不整脈（fatal arrhythmia）fatal arrhythmia（致死的不整脈）である。
• TdPではQT延長の原因是正、Mg²⁺、必要時オーバードライブペーシングoverdrive pacingオーバードライブペーシング（overdrive pacing）overdrive pacing（オーバードライブペーシング）を行う。