電気的および薬理学的カルディオバージョン

🧠 全体像：頻脈性不整脈を洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）へ戻す方法には、R波に同期した電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）と抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）による薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）がある。

電気的カルディオバージョン

AF・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）などに用いる。前外側配置anterolateral前外側配置（anterolateral）anterolateral（前外側配置）では、一方のパッドを右鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）下・胸骨右縁に、他方を左側胸部の心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）寄りに置く。代替として前後配置anteroposterior (pad) placement前後配置（anteroposterior (pad) placement）anteroposterior (pad) placement（前後配置）も用いられる。乳房、植込みデバイス直上、薬剤パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）を避けて皮膚へ密着させ、ECG／除細動器defibrillators除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器）の同期機能でQRSのR波にショックを合わせる。

ショック直前にはモニター上で各QRSに同期マーカーsynchronization marker同期マーカー（synchronization marker）synchronization marker（同期マーカー）が付くことを確認する。通電energization (delivery of electrical current)通電（energization (delivery of electrical current)）energization (delivery of electrical current)（通電）ごとに同期モードsync mode同期モード（sync mode）sync mode（同期モード）が解除される機種もあるため再確認し、酸素源を胸壁から離し、全員が患者・ベッドから離れたことを声と目で確認する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tachyarrhythmia'>頻脈性不整脈</span>"] --> B{"脈拍あり"}
  B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT／VF"| C["CPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
  B -->|"あり"| D{"頻脈による重篤徴候（serious signs）"}
  D -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>に応じた薬物治療"]
  D -->|"あり"| F{"QRSへ同期可能か"}
  F -->|"AF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>・整・QRS幅の狭い頻拍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"| G["R波同期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioversion'>カルディオバージョン</span>"]
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>高エネルギーショック"]
  G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulnerable period'>脆弱期</span>へのショックを回避"]

R波同期は脆弱期vulnerable period脆弱期（vulnerable period）vulnerable period（脆弱期）への通電energization (delivery of electrical current)通電（energization (delivery of electrical current)）energization (delivery of electrical current)（通電）によるVF誘発を防ぐ。意識があれば鎮静し、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）なら直ちにショックを行う。

⚠️ これらは主に待機的カルディオバージョンelective cardioversion待機的カルディオバージョン（elective cardioversion）elective cardioversion（待機的カルディオバージョン）での確認事項であり、頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）によるショック・虚血・意識障害・急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）などがある場合は緊急カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）を遅らせない。

薬理学的カルディオバージョン

この表は抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）の分類例であり、列挙薬すべてがAFを洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）へ戻す薬ではない。AFの薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）には患者背景に応じてアミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、フレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）、プロパフェノンpropafenoneプロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン）などを選ぶ一方、β遮断薬、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）、ジゴキシンは主にレートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）、リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）は主に心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、アデノシンは房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）依存性SVTの停止・診断に用いる。フレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）・プロパフェノンpropafenoneプロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン）は陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）心筋梗塞、有意な器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）、HFrEFでは用いない。

2024年ESC戦略では、AF／心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）が24時間を超えて持続する、または発症時刻不明の場合、緊急例を除き原則として事前3週間の有効な抗凝固、またはTEEで左房血栓を除外する戦略をとり、カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）後も少なくとも4週間抗凝固する。その後の継続は血栓塞栓リスクで判断する。血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）なら抗凝固準備のために緊急カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）を遅らせない。^{1 2}

⚠️ 無脈性pulseless無脈性（pulseless）pulseless（無脈性）VT/VFは同期カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）ではなく非同期除細動unsynchronized defibrillation非同期除細動（unsynchronized defibrillation）unsynchronized defibrillation（非同期除細動）の適応である。

まとめ

• 重篤徴候を伴うAF・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）・整・QRS幅の狭い頻拍・単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT）はR波同期、多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）と無脈性pulseless無脈性（pulseless）pulseless（無脈性）VT/VFは非同期dyssynchrony非同期（dyssynchrony）dyssynchrony（非同期）ショックを用いる。
• 電気的治療前には血栓・電解質・ジゴキシン中毒digoxin toxicityジゴキシン中毒（digoxin toxicity）digoxin toxicity（ジゴキシン中毒）・鎮静を確認する。
• 薬剤は不整脈機序と患者の安定性に応じて選ぶ。