心房細動

🧠 全体像：心房細動（AF）は最も多い持続性不整脈で、無効な心房収縮atrial contraction心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮）による血栓塞栓と、不規則な心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）による循環障害が二本柱である。

AFでは心房が300–600/minで無秩序に興奮し、ECGで一貫したP波が消失してRRが不規則となる。

病因とリモデリング

容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）・血行動態ストレスによる心房肥大／拡大、虚血・炎症、イオン伝導の変化が基盤となる。AF自体が心房リモデリングatrial remodeling心房リモデリング（atrial remodeling）atrial remodeling（心房リモデリング）を進める悪循環を形成する。

flowchart TD
  A["急速で無秩序な心房興奮"] --> B["有効な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial contraction'>心房収縮</span>の消失"]
  B --> C["心房内血流のうっ滞"]
  C --> D["血栓塞栓・脳卒中"]
  A --> E["不規則な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction'>房室伝導</span>"]
  E --> F["不規則な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular response'>心室応答</span>"]

分類

診断と治療

症状は無症候から胸痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、呼吸困難、めまい、失神、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感まで多彩である。ECG、CXR、K・腎機能、必要時ジゴキシン濃度、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）でLV機能・弁・心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）・LA径を評価する。カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）前に左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）を除外する場合はTEE（経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー））を用いる。

• 生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）：減量、大量飲酒・過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）を避ける。
• 原疾患：甲状腺機能亢進症、僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）などを治療。
• 脳卒中予防：採用するガイドラインに応じてCHA₂DS₂-VAまたはCHA₂DS₂-VASvisual analog scaleVAS（visual analog scale）visual analog scale（VAS）cと年間絶対リスクabsolute risk絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク）を評価し、適応があれば機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）や中等度以上の僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）などを除いて直接作用型経口抗凝固薬direct oral anticoagulant, DOAC直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant, DOAC）direct oral anticoagulant, DOAC（直接作用型経口抗凝固薬）（direct oral anticoagulant、DOAC）を優先する。^{1 2}
• レートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）：安定例ではβ遮断薬や非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）を基礎心機能に応じて選ぶ。HFrEFではベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）を避け、ジゴキシンは選択肢になり得るが効果発現が遅いため、AFによる低血圧・ショック・虚血・肺水腫など血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）例では同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）を優先する。
• リズムコントロールrhythm controlリズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール）：患者背景に応じた抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）、肺静脈隔離術pulmonary vein isolation肺静脈隔離術（pulmonary vein isolation）pulmonary vein isolation（肺静脈隔離術）。症状軽減だけでなく適切な早期AF患者での予後改善も目的に検討し、症候性発作性AFではカテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）を第一選択として相談できる。プロパフェノンpropafenoneプロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン）やフレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）は陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）心筋梗塞、有意な器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）、HFrEFでは催不整脈作用proarrhythmia催不整脈作用（proarrhythmia）proarrhythmia（催不整脈作用）・死亡リスクのため用いない。¹

⭐ LA径は洞調律維持maintenance of sinus rhythm洞調律維持（maintenance of sinus rhythm）maintenance of sinus rhythm（洞調律維持）可能性の重要な予測因子である。

CHA₂DS₂-VAScスコア

CHA₂DS₂-VASvisual analog scaleVAS（visual analog scale）visual analog scale（VAS）cは、AFに伴う血栓塞栓リスクを構成要素ごとに点数化する。

年齢項目は重複加点せず、最大9点である。女性であること（female sex）は単独の独立リスクというより補正因子として扱い、性別1点だけを理由に抗凝固を開始しない。2024年のESCガイドラインは性別項目を除いたCHA₂DS₂-VAを用いる一方、他のガイドラインではCHA₂DS₂-VASvisual analog scaleVAS（visual analog scale）visual analog scale（VAS）cまたは年間絶対リスクabsolute risk絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク）を用いるため、実際の抗凝固適応は採用するガイドライン、弁膜症の種類、出血リスク、患者希望を統合して決める。^{1 2}

まとめ

• AFはP波消失と不規則な心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）を示す。
• 治療は脳卒中予防stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防）、レートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）／リズムコントロールrhythm controlリズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール）、基礎疾患是正からなる。
• 長期化するほどリモデリングで維持されやすくなる。