上室性不整脈

🧠 全体像：上室性不整脈supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈）は心房または房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）に由来し、巣状興奮focal activity巣状興奮（focal activity）focal activity（巣状興奮）またはリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）によって起こる。急性期は血行動態の安定性と房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）依存性を見極める。

機序

巣状focal巣状（focal）focal（巣状）機序には異常自動能abnormal automaticity異常自動能（abnormal automaticity）abnormal automaticity（異常自動能）と撃発活動triggered activity撃発活動（triggered activity）triggered activity（撃発活動）がある。リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）には伝導速度conduction velocity伝導速度（conduction velocity）conduction velocity（伝導速度）と不応期refractory period不応期（refractory period）refractory period（不応期）の異なる2経路、および一方向性ブロックunidirectional block一方向性ブロック（unidirectional block）unidirectional block（一方向性ブロック）が必要である。HR 140–250/minでは動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、めまい、失神、呼吸困難、不安、胸痛、CO低下・BP低下を生じる。

AVNRTの典型はslow-fast型で、遅伝導路slow pathway遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路）を順行antegrade順行（antegrade）antegrade（順行）し速伝導路を逆行する。AVRTは房室間の副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）（典型的にはKent束Kent bundleKent束（Kent bundle）Kent bundle（Kent束））を介し、左側壁副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）が最も多い。

リエントリー回路re-entry circuitリエントリー回路（re-entry circuit）re-entry circuit（リエントリー回路）を伝導方向へ整理すると次のようになる。

アデノシンはAVNRT・順方向性orthodromic順方向性（orthodromic）orthodromic（順方向性）AVRTを停止しうる。一方、心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）・AFでは一時的な房室ブロックにより心房興奮を見やすくなるが、通常は心房内回路そのものを止めない。早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴うAFを疑う不規則なQRS幅の広い頻拍では、房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）を避ける。

動悸の診断アプローチ

症状時のECGを記録できるか、早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）や器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）、失神などの危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）があるかをまず確認する。発作頻度に合わせてホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）、パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）型心電計electrocardiograph心電計（electrocardiograph）electrocardiograph（心電計）、イベントモニターevent monitorイベントモニター（event monitor）event monitor（イベントモニター）を選び、持続する規則的な発作や危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）があれば早期に不整脈専門医arrhythmia specialist不整脈専門医（arrhythmia specialist）arrhythmia specialist（不整脈専門医）へ紹介する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"] --> B["12誘導ECG：可能なら症状時に記録"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-excitation'>早期興奮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural heart disease'>器質的心疾患</span>・失神の有無"}
  C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arrhythmia specialist'>不整脈専門医</span>へ紹介・詳細評価"]
  C -->|"なし"| E{"発作パターン"}
  E -->|"持続性・整"| F["SVTを疑い症状時ECG・携帯型心電図モニターで評価"]
  E -->|"不整"| G["AF・伝導比が変動する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>・MATを評価"]
  E -->|"短時間・稀"| H["頻度に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='event monitor'>イベントモニター</span>・経過観察"]

急性期治療

flowchart TD
  A["整・QRS幅の狭い頻拍（narrow-complex tachycardia）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic instability'>血行動態不安定</span>"}
  B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>緊急同期下カルディオバージョン</span>"]
  B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal maneuver'>迷走神経手技</span>"]
  D --> E["アデノシン静注"]
  E --> F["適応を確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)'>非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬</span>またはβ遮断薬"]

心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）は抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）、レートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）、ECVまたはアブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）によるリズムコントロールrhythm controlリズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール）で治療する。AVNRTは遅伝導路slow pathway遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路）アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）で根治できる。症候性または反復性のAVNRT・AVRTなどでは、長期薬物療法だけでなくカテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）を第一選択として相談する。^{1 2}

まとめ

• 上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性頻拍は巣状興奮focal activity巣状興奮（focal activity）focal activity（巣状興奮）またはリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）による。
• P波／F波、規則性、QRS幅、早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）から発生源を絞る。
• 不安定なら直ちに同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定した整・QRS幅の狭い頻拍では迷走神経手技vagal maneuver迷走神経手技（vagal maneuver）vagal maneuver（迷走神経手技）、アデノシン、適切な房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）を用いる。