非ST上昇型急性冠症候群I：病因・症候・診断

🧠 全体像：非ST上昇型急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）は、冠動脈の不完全閉塞incomplete obstruction不完全閉塞（incomplete obstruction）incomplete obstruction（不完全閉塞）を背景とする心内膜下虚血subendocardial ischemia心内膜下虚血（subendocardial ischemia）subendocardial ischemia（心内膜下虚血）の連続体であり、心筋壊死myocardial necrosis心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死）の有無で不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）とNSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）に分かれる。

病態

NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）は主に心内膜下虚血subendocardial ischemia心内膜下虚血（subendocardial ischemia）subendocardial ischemia（心内膜下虚血）を生じ、軽度の心機能障害から心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）まで幅がある。STEMIより多く、冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）の最も一般的な適応である。患者はSTEMI患者より高齢で併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）が多く、予後は同等か不良である。

flowchart TD
  A["冠動脈の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial'>部分閉塞</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subendocardial ischemia'>心内膜下虚血</span>"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial necrosis'>心筋壊死</span>"}
  C -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>"]
  C -->|"あり"| E["NSTEMI"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>・不整脈"]

⭐ 大きな梗塞は前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）左室梗塞でみられる。右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）の典型は近位右冠動脈proximal right coronary artery (RCA)近位右冠動脈（proximal right coronary artery (RCA)）proximal right coronary artery (RCA)（近位右冠動脈）閉塞であり、左回旋枝circumflex回旋枝（circumflex）circumflex（回旋枝）が関与するのは冠動脈優位性coronary artery dominance冠動脈優位性（coronary artery dominance）coronary artery dominance（冠動脈優位性）などによる例外的な場合である。

心筋バイオマーカー

現行の診断では高感度トロポニンhs-cTn高感度トロポニン（hs-cTn）hs-cTn（高感度トロポニン）が中心的なマーカーであり、CK-MB・LDH・ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）は補助的または歴史的な位置づけにとどまる¹。

💡 hs-cTnは一回の固定時刻だけで判断せず、症状発現時刻、測定法固有のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）、経時的変化serial change経時的変化（serial change）serial change（経時的変化）を統合する。心筋障害を示すマーカーであり、上昇の原因がACSかどうかは臨床像とECGから判断する。

まとめ

• NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）は多くが冠動脈の部分/間欠的閉塞による心内膜下虚血subendocardial ischemia心内膜下虚血（subendocardial ischemia）subendocardial ischemia（心内膜下虚血）だが、冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）や需給不均衡supply-demand mismatch需給不均衡（supply-demand mismatch）supply-demand mismatch（需給不均衡）（低血圧、貧血、敗血症など）でも生じうる⁴。
• バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）上昇があればNSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）、なければ不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）を考える。
• NSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）では壊死心筋により不整脈も起こりうる。